Диагноз пожилого человека, жалующегося на память.... “Склероз?” “ Мягкое Когнитивное Расстройство?” “Деменция Альцгеймера? ” “ Просто старость”?

Жалобы пожилых людей на память воспринимаются настолько естественно, что даже относительно молодые люди при подозрении на ухудшение памяти, считают- “Aга, видимо я также, как и старые страдаю “склерозом”. Интересно что, этот псевдо –научный термин, прочно вошедший в нашу повседневную жизнь не имеет ценности в медицинской науке. В научно-практической медицине нет понятия “склероз”, “старческий склероз”.   В западных странах даже среди населения нет понятия “склероз”. Эти ошибочные термины –являются следствиями эпохи СССР. Но честно говоря население не само придумало данные понятия. Дело в том что в 50-60х годах прошлого века, не такие многочисленные средства массовой информации СССР, особенно  медико-образовательных радио-программы, широко освещали артериосклероз сосудов головного мозга а также атеросклероз - как важные причины нарушений памяти. Была ли целью такой массовой образовательной деятельности по повышению осведомленности общественности действительно забота о людях, либо то, чтобы в сложных экономических и продовольственных проблемах после войны направить мысли населения в область здоровья (т. е. «мало кушать полезно») -  мы не знаем.  В любом случае, населением «атеросклероз или артериосклероз сосудов головного мозга» с того времени был назван «склерозом». В этой статье мы кратко обсудим деменции,особенно у пожилых людей – как наиболее важные причины нарушений функций высшей нервной деятельности включая нарушение памяти.

Что такое деменция?

Вкратце, деменция — это синдром который приводит к снижению когнитивной (познавательной) функции, ухудшающий повседневную деятельность или функционирование, связанное с профессиональной деятельностью. Другими словами, деменция это не врожденное, а приобретенное в результате различных заболеваний, продолжительное и во многих случаях усиливающее ослабление интеллекта.

Мировой лидер по исследованию деменции, Американская ассоциация по изучению болезни Альцгеймера  в 2011 годы выявила официальные критерии деменций:
 – Симптомы когнитивных и поведенческих изменений которые мешают выполнению повседневной деятельности и профессиональных обязанностей.
 – Данные когнитивные и поведенческие симптомы показывают падение прежнего функционального уровня.
 – Отрицаются прежние  нарушения умственного статуса, бред и депрессия
 – Когнитивное  снижение подтверждается сбором анамнеза самого больного и его окружения и объективным когнитивным оцениванием больного 
 – Во время Наблюдения и объективного когнитивного оценивания определяется снижении как минимум двух способностей:
a)  Восприятие и запоминание новой информации– “кратковременная память”
b) Способность рассуждать.
c)  Речь 
d) Визуально –пространственная ориентация
e) Поведение

У деменций есть много классификаций и видов. Не говоря о всех о них – мы уделим внимание двум наиболее распространённым формам- болезнь Альцгеймера и Сосудистая Деменция.  

 

Что такое болезнь Альцгеймера?

Болезнь Альцгеймера или деменция Альцгеймера (вкратце БА или ДА) это нейро дегенеративное заболевание, проявляющееся нарушением восприятия и поведенческим расстройством, ухудшающим повседневную и профессиональную деятельность. До фактического обнаружения данного заболевания проходит длительный период. Причины полностью не выявлены. Но известно, что, в коре головного мозга, в первую очередь в части мозга кодирующей память называемой гиппокампом , образуются бляшки - пластинки.   Болезнь постепенно и необратимо ухудшается. Деменция Альцгеймера наиболее распространённый вид из всех видов деменций, составляет 60-80% .

Официальные критерии Болезни Альцгеймера Американской  ассоциации  по изучению болезни Альцгеймера 2011 года:
 – Отвечает критериям деменции.
 – Постепенное начинается в течении месяцев-лет.
 – В течение периода наблюдения, заметно постепенное ухудшение
 – Первичные и наиболее выраженные когнитивные симптомы постоянно выявляются при сборе анамнеза и когнитивном обследовании.
 – Признаки, исключающие Болезнь Альцгеймера– выраженные симптомы сопутствующей грубой цереброваскулярной патологии и других нейродегенеративных заболеваний, а также признаки других неврологических-общеклинических патологий, вызывающие падение когнитивной функции.

В типичных случаях болезни Альцгеймера наблюдается настолько выраженное нарушение кратковременной памяти и визуально-пространственной ориентации, что больные не могут легко выполнять повседневные задачи, а также безошибочно заниматься профессиональной деятельностью. Другими словами, даже если больной старается скрыть это, его окружение это замечает.

Какие клинические стадии есть у болезни Альцгеймера?

Клинически, в зависимости от степени падения когнитивных признаков и наличия других симптомов, Болезнь Альцгеймера можно разделить на легкую умеренную и тяжелую стадии. Но продолжительность данных этапов различная. В целом период деменции болезни Альцгеймера может продолжаться от 2 до 20 лет. Для клинических этапов периода деменции Болезни Альцгеймера характерны следующие признаки:

a) Признаки легкой стадии БА:
  – Потеряна Кратковременная память.
  – Нарушение ориентирования (путаница) в знакомых местах.
  – Простая рутинная повседневная работа занимает много времени.
  – Трудно управлять деньгами и оплачивать счета.
  – Плохие выводы в связи с неправильными рассуждениями
  – Исчезновение спонтанной интеллектуальной живости  и инициативности.
  – Изменение настроения и характера, нарастание тревожности.

b)  Признаки умеренной стадии БА:
 – Увеличивается потеря памяти и путаница.
 – Невнимательность
 – Трудность узнавания друзей и членов семьи.
 – Речевое расстройство, трудности в письме, чтении и счете.
 – Трудность в изучении чего –либо нового (место, вещь, случай), не справляется с неожиданными ситуациями.
 – Не может организованно и последовательно излагать мысль и мыслить логически.
 – Наблюдаются повторяющиеся слова фразы движения.
 – Особенно вечерами наблюдается беспокойство, чувство страха, бесцельное хождение и плаксивость.
 – Психические признаки-галлюцинации, иллюзии, сновидения, необоснованные подозрения и паранойя.
 – Потерян самоконтроль.  Например, выражается нецензурными словами, раздевается, и справляет естественные надобности в обществе.
 – Перцептуальные моторные проблемы: трудности в управлении сложными состоящими их нескольких актов, движениями. Например, не может свободно сам оставаться за столом.

c)  Признаки тяжелой стадии БА:
Данные лица не узнают друзей и членов семьи. Строить отношения с ними становится невозможным. Эти больные полностью зависят от других в повседневном уходе, питании одевании, умывании и т.д. В сознании больных теряются, можно сказать, все личностные качества. Американские врачи выражают данную стадию следующим афоризмом: “Свет горит, но дома никого нет.” Кроме вышесказанного признаками тяжелой БА могут быть следующие:
 – Похудение (отказ от приема пищи, в связи с дисфагией либо отсутствием ухода) 
 – Припадки
 – Постоянные стоны и жалобы
 – Повышенная сонливость и пролежни
 – Полная потеря контроля над тазовыми органами.

На последних стадиях больной не встает с кровати. Причина смерти чаще всего аспирационная пневмония.

Какими методами обследования можно поставить Диагноз Деменция?

Деменция, Деменция Альцгеймера в первую очередь клинический диагноз. Все лабораторно-инструментальные методы исследования в основном направлены на исключение других причин. Таким образом проводятся следующие исследования:
 – Когнитивные изменения такие как ослабление памяти поведенческие расстройства выявляются сбором анамнеза у больного и его окружения. Этот решающий момент.
 – Объективное и неврологическое обследование- помогают обнаружить другие неврологические заболевания и болезни других органов.
 – Когнитивное оценивание – здесь применяются скрининговые тесты такие  как –Субъективный “AD8” тест и объективные “MMSE”, “Mini-Cog”, “MoCA” тесты  
 – Нейропсихологическое обследование – проводится специалистами.
 – Лабораторные исследования - полное исследование форменных элементов крови биохимический анализ крови, TSH, Гомоцистеин, Витамин Б12, фолиевая кислота витамин Д и в редких случаях определение других специфических параметров. Цель- выявить заболевания других органов.
 – Нейровизуализация – самый хороший метод исследования данной категории -МРТ. Главная цель выявить мимикричные деменции заболевания такие как – хроническая субдуральная гематома ,внутричерепная опухоль, гидроцефалия.
 – Относительно новые методы исследования – специальные анализы ликвора, Специфические исследования для деменции –ПЭТ ( позитронно-эмиссионная томография), ф-MRT (Функциона́льная магни́тно-резона́нсная томогра́фия ). В  редких случаях применяются некоторые генетические анализы. В результате обследований должен быть определен функциональные статус больного и наличие/ отсутствие депрессии.

Что такое васкулярная деменция?

Васкулярная деменция второй наиболее распространённый вид из всех деменций. Но в данном случае она рассматривается не как отдельное заболевание а как группа болезней. Во время васкулярной деменции  ступенчатое когнитивное снижение наблюдается  в связи с  сосудистыми проблемами   на фоне различными заболеваний  крупных и мелких сосудов головного мозга- таких как  инсульт, транзиторные ишемические атаки, беззвучные лакунарные инфаркты ,артериосклероз связанный с артериальной гипертензией, атеросклероз, лейкоэнцефалопатия. В начале у больных больше всего заметными становятся признаки поражения лобной доли – поведенческие расстройства, изменения настроения и характера. Больной безразличен либо наоборот чрезмерно вмешивается во все дела, грубый, чересчур прожорливый либо наоборот лишен аппетита.   Нарушается способность рассуждать и заниматься интеллектуальной деятельностью. Не может выполнять обычную повседневную работу. Очень часто отмечается нарушение  речи, походки,  функции тазовых органов и депрессия. В неврологическом статусе могут отмечаться очаговые  признаки. Во время МРТ головного мозга обнаруживаются субкортикальные ишемические очаги  и другие признаки сосудистых заболеваний. Считается что обычно при васкулярной деменции в отличии от деменции Альцгеймера потеря кратковременной памяти не бывает первым признаком.  Но исследования последних лет, вскрытия, показали что на самом деле васкулярная деменция в чистом виде редко встречается. Чаще встречаются случаи когда васкулярная деменция сочетается вместе с деменцией Альцгеймера. Другими словами, нарушение кровообращения головного мозга не приводит только к васкулярной деменции а также  способствует развитию деменции Альцгеймера. В связи с этим, Американская Сердечная Ассоциация  и Американская Ассоциация Инсультов привнесли в науку термин “Васкулярное Когнитивное Расстройство”-  характеризующий легкое когнитивное расстройство и тяжелые дементивные процессы васкулярного происхождения.  

Существующие факторы риска болезни Альцгеймера?

В 2006 году М. Кивипелто с коллегами провели масштабное исследование в результате которого статистически посчитав факторы риска болезни Альцгеймера, предложили  “Агрегативную Шкалу Рисков”. 

Фактор Риска	Коэффициент l (Во скольок раз повышается вероятность болезни Альцгеймера)
Больной родственник I степени (папа,мама,брат,сестра)	3,0
Черепно-мозговая травма с потерей сознания	2,0
Возраст старше 65 лет	1,0
Возраст старше 75 лет	4,0
Возраст старше 85 лет	16,0
Общее образование менее 7 лет	3,6
Женский пол	1,5
Систолическое артериальное давление более 140 мм.рт.ст.	2,2
Индекс массы тела более 30 кг/ m2	2,3
Холестерин кровь более  6,5 ммоль/l	1,9
В генетическом анализе Ap0E4 положительный в одном экземпляре	4,0
Перенесенный инсульт головного мозга	2,4
Перенесенный инфаркт миокарда	2,5
Неконтролируемый сахарный диабет  2-го типа	2,0
Сидячий образ жизни	1,7
Продолжающееся  курение	2,3

 

На основе этой таблицы подсчитываются баллы и происходит оценивание результатов:
 – 4 и менее – низкий  риск БА 
 – Между 5-12 – Риск БА средней степени
 – 13 и выше – высокий риск БА. 

Можно ли на 100 % предотвратить болезнь Альцгеймера?

Как сказано в стихотворении прожившего  85 лет поэта позднего периода  Османа Сарывяли, каждый не проживший 85 лет виноват сам. Но дело в том, что чем более стар человек тем выше риск БА.  Согласно информации Американской Ассоциации по изучению болезни Альцгеймера на 2017ый год, в  США на каждого  65-74 летнего человека приходится  3%, 75-84 летнего 17% ,выше 85 летнего возраста 38% больных деменцией Альцгеймера.  Но болезнь Альцгеймера не происходит сама по себе. Было установлено что, это сложный и очень длительный патологический процесс. Первая стадия –скрытый, полностью бессимптомный патологический процесс продолжающийся 5-20 лет.  Следующие от 1го до 10 лет, возможно даже более длительный период, больной и родственники обнаруживают легкие когнитивные расстройства. Это обычно предементивный период –мягкое когнитивное расстройство  (MCİ-mild cognitive impairment). Эти лица обычно жалуются в первую очередь на расстройство памяти и иногда другие когнитивные затруднения, что  также подтверждается объективно. Но у них нет деменции. Другими словами это когнитивное снижение не влияет на повседневную жизнь и не нарушает профессиональные функции. Каждый год около 5-10% больных с MCİ переходят в стадию деменции Альцгеймера. Но к счастью у   60% таких больных даже по истечению 10 лет данного состояния, деменция может не развиться. На данный момент риск БА могут снизить только мероприятиями направленными на факторы риска. Пока к сожалению нет препарата который на 100% может устранить риск БА и остановить процесс на любом этапе. На самом деле самая главная причина этого – недостаточное до сих пор финансирование исследований препаратов лечащих деменцию. Но ситуация изменилась в лучшую сторону. В 2012 году администрация экс-президента США Барака Обамы приняла исторический указ по исследованиям видов лечения модифицирующих болезнь. Для разработки этого проекта было выделено 156 миллионов долларов. В связи с этим последние годы стали проводиться обнадеживающие исследования, связанные с вакцинами  и другими специфическими препаратами. Если все пройдет удачно, начало клинического применение превентивных и эффективных методов лечения планируется в 2015 году.

С  позиции когнитивности что я должен делать для “нормальной старости” ?

 Давайте согласимся с тем, что данный вопрос интересен всем нам. Сначала покажем основные особенности “ нормальной когнитивной старости”, указанные Американской Академией Национальной Медицины (АНМ) (National Academy of Medicine-NAM, бывший İnstitute of Medicine – İOM):
 – Когнитивное старение - чрезвычайно изменчивый процесс, и скорость этого процесса может постепенно изменяться как среди индивидуумов, так и для самого отдельного лица.
 – Когнитивное старение сопровождается уменьшением количественных показателей психических процессов – незначительным снижение скорости и объема без влияния на их качество.
 – При нормальная когнитивной старости некоторые аспекты остаются стабильными и даже улучшаются в значительной степени. 
a) Увеличиваются  знания и формируется лидерство.
b) В связи с чувством счастья человека, с возрастом отмечается “U” –образное изменение.
c) Снижение  с возвратом стресса, досады, беспокойства, злопамятности.

В связи с этим Американское АНМ дает 3 основных рекомендации:
a)  Уменьшение кардио-васкулярных факторов риска
b) Особенно- увеличение физической активности
c)  Внимательно относится к приему лекарственных препаратов
Теперь немного раскроем рекомендации MTA.

a) Уменьшение кардио-васкулярных факторов риска
Если в одной из наших прошлых статей, вы читали раздел объясняющий почему последнее время  выросла частота инсульта среди населения, для информации укажем что – как доказано научными исследованиями -все  факторы риска инсультов, такие как высокое артериальное давление, гиперхолестеринэмия, сахарный диабет, алкоголь, курение, наркотики, малоподвижность, сердечные заболевания и хронический дефицит сна – также приводят к повышению риска развития БА.   В одном из фундаментальных исследований такого рода- Барнс и Йаффе, пришли к такому статистическому выводу- если в США снизить количество больных Сахарным Диабетом второго типа на 10% или 25 % -это соответственно защитит 17000 и 42000   человек от болезни Альцгеймера! Эти авторы указывают что, в США потенциально 50 % случаев деменции зависит от модифицируемых факторов риска. Таким образом , согласно исследованиям последних лет, даже при отсутствии инсульта, скрытые, без клинических проявлений  сосудистые заболевания мелких сосудов (артериол, капилляров, венул)  такие как беззвучные лакунарные инфаркты, лейкоэнцефалопатии - увеличивают риск как БА так и васкулярной деменции. Знаете, что это значит? Это значит что, как говорили в 50-60 годах прошлого медицинские авторы СССР, мероприятия направленные на снижение артериослкероза сосудов головного мозга и атеросклероза (склероза), параллельно снижают риск деменции Альцгеймера. Иногда медицинская наука как мода: “Новое это хорошо забытое старое ” 

b) Физическая активность особенно должна быть увеличена 
В связи с этой рекомендацией, к месту вспомнить о древнем латинском афоризме: “В здоровом теле здоровый дух!”. Согласно проведенному Эриксоном и коллегами  в 2011 году  исследовании- регулярный спорт дает когнитивное улучшение и увеличивает объем гиппокампа - части височной доли  мозга отвечающей за кратковременную память. Схожие результаты Бейкер и его коллеги получили в 2015 в исследовании под названием “PACE”.

c) Внимательно относится к приему лекарственных препаратов
Специалисты MTA считают что препараты антихолинэргического действия должны приниматься в небольших количествах людьми среднего возвраста  и не должны приниматься вообще  людьми старше 65 лет.  К данным препаратам относятся некоторые антидепрессанты, антигистаминные препараты, и небольшая часть препаратов принимающихся при нарушениях выделения мочи.

Как пример  препаратов  действующих на васкулярный фактор  и оказывающих в основном защитную роль – можно указать  блокаторы ангиотензиновых рецепторов и некоторые базисные оральные гипогликемические препараты.

Кроме того, повышенная умственная активность, соблюдение режима  сна и здоровое питание также имеют положительные когнитивные эффекты.

Когнитивно здоровая диета –что можно кушать а что нельзя?

На самом деле основную роль здесь играет малосолевая диета снижающая риск сердечно-сосудистых заболеваний -богатая фруктами и овощами, содержащая парное белое мясо (курица,рыба ) и богато орехами. Жареные блюда и красное мясо (говядина, баранина, свинина, жирные дикие птицы) оказывают отрицательное действие. Согласно исследованию по биоактивным пищевым добавкам:
 – Дополнительные прием масла какао оказывает  плохое действие на когнитивную функцию.
 – Добавки витамина Е также  оказывают плохое действие.
 – Экстракт винограда и корица оказывают положительное действие
 – Средиземноморская диета богатая морепродуктами и помидорами-перцем оказывает положительное действие.
 – Особенно, выявлено положительное действие черной смородины.

Как лечится васкулярная деменция и болезнь Альцгеймера?

Васкулярная деменция относится к патологиям которые можно предотвратить так как лекарствами  и не-медикаментозными мероприятиями  возможно устранить нарушения кровообращения головного мозга. В связи с этим в основе лечения васкулярной деменции лежит лечение цереброваскулярной патологии.  Эти виды лечения были относительно детально рассмотрены в статье под названием “Восстановительное лечение осложнений нарушения кровообращения головного мозга”.

Учитывая указанное в прошлом разделе, при болезни Альцгеймера применяются специальные препараты для деменции и сопутствующее лечение сосудистых проблем.  При легкой стадии БА для деменции применяется один их трех препаратов относящихся к группе антихолинэстераз. При умеренной и тяжелых стадия БА дополнительно назначается препарат антагонист N- метил-D-аспартамового рецептора. 

Итог данной статьи:
В предотвращении деменции важную роль  играют лекарственные и немедикаментозные мероприятия   направленные на профилактику и лечение цереброваскулярной патологии.