Головокружения- простой обзор сложных жалоб

Головокружение, головная боль и боль в спине являются тремя наиболее распространенными неврологическими жалобами. Но пациенты с головокружением не обращаются только к неврологам.  Терапевты, ЛОР-врачи, врачи скорой помощи и другие специалисты также сталкиваются с жалобами на головокружение.  Было бы несправедливо сказать, что при этом, обе стороны всегда остаются довольными результатом обследования. Потому что во многих случаях, по субъективным и объективным причинам, выявлять причины головокружений бывает трудно или невозможно.  Конечно, оставшиеся недовольны результатом, пациенты начинают искать другого врача.  В этой статье мы попытаемся описать головокружения с объективной точкой зрении.

1. Что такое головокружение?

Чтобы понять, как происходит головокружение, необходимо хотя бы поверхностно иметь информацию о физиологии равновесия, о том, как она регулируется. Равновесие–статистическая и динамическая неподвижность тела в пространстве. Независимо от нашего сознания, равновесием управляет мозжечок головного мозга. Информация также достигает сознание с помощью теменной и затылочной долей головного мозга. Таким образом, функция “равновесия” напоминает треногий стол, где посредством ножек мозжечок получает информацию.  “Ножки” этого стола - вестибулярный аппарат, глубокая проприоцептивная чувствительность и зрительная система. За исключением изолированного нарушения зрения, нарушение (по любой причине) одной или больше систем, может привести к вертиго - головокружению - пресинкопальную состоянию - неспособностью поддержать равновесие - другим необъяснимым жалобам. Точнее, наш мозг воспринимает эти нарушения таким образом. Другими словами, головокружение возникает, в результате нарушения взаимодействия вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем.  При поражении самого мозжечка (соединяющая верхняя часть!), уже вне зависимости от “ножек”, проявляется сильное нарушение равновесия.  Таким образом, ещё в 1972 году, как указывал американский невролог Дрейхэм и ЛОР-врач Харт, пациенты обычно обращаются с четырьмя типами жалоб, под общим названием “головокружение”.  Это следующие жалобы:
1) Вертиго- ощущение непроизвольного движения собственного тела в пространстве или движение окружающих предметов относительно своего тела. Как правило, повреждение периферического и центрального вестибулярного аппарата является характерным.
2) Пресинкопальное состояние- предобморочное состояние.  Как правило, проявляется в зависимости от функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
3) Атаксия- хромота, нарушение равновесия. Существует мозжечковая атаксия и атаксия вызываемая повреждением проприецептивных путей. 
4) Спутанность сознания, дезориентация в пространстве – чувство головокружения.  Такое чувство может практически возникать при психоневрологических заболеваниях, а также в связи с нарушением передачи информации одной из систем равновесия.  Это значительно усложняет дифференциальную диагностику. 

Под медицинским термином головокружение, подразумевается чувство дезориентации в пространстве. Но в целом, под названием головокружения объединяется четыре вида жалоб.  Таким образом, вышеуказанные 4 вида жалобы, проявляются при поражении какой-либо системы, которые составляют “треногий стол”. Таких причин много - периферические и центральные заболевания вестибулярного аппарата, от доброкачественных функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы до опасных аритмий, заболевания внутренних органов, которые влияют на нервную систему и вестибулярный аппарат, эндогенные и экзогенные интоксикации, различные неврологические заболевания, которые влияют на аппарат соматосенсора, психоневрологические расстройства и т. д.  Все это отражает многочисленных заболеваний.  С объективной точкой зрении, это, конечно, затрудняет выявление причины головокружения у конкретного пациента.  Поэтому в небольшой статье невозможно описать все эти болезни, и нет в этом необходимости.  Пациенты должны знать, “лекарство от головокружения” из аптеки не всегда помогает. Потому что “головокружение” - это своего рода “недостаточность”.  И ни один врач не пропишет пациенту лекарство от “недостаточности”. Врач должен знать, по крайней мере, “недостаточность” какого органа или системы имеется. Для этого, следует выявить причины нарушения функции данного органа – “недостаточность” и только потом назначить лечение.  Необходимо определить источник нарушения передачи информации о равновесии в кору головного мозга у людей с жалобой на “головокружение”. В итоге определяется этиология-истинная причина этой проблемы.  Только в этом случае невролог может рассчитывать на успешное лечение.  Помимо головокружения, тошнота, рвота, потливость, и слабость могут проявиться как вторичные симптомы ассоциируемые с головокружением. При лечении головокружения, следует учитывать наличие вторичных симптомов. 

2. Какие симптомы и признаки опасны у пациентов с головокружением?  

 - Новые или острые головные боли – особенно, следует исключить геморрагический инсульт задней черепной ямки. 
 - 38º C и более высокая температура, при наличии других симптомов более низкая температура, следует исключить внутричерепного абсцесса. 
 - Двоение в глазах и ухудшение зрения- следует исключить инсульт.
 - Внезапное затруднение произношения, речи, слуха и глотания – следует исключить инсульт.
 - Слабость в одной руке и/или в ноге- следует исключить инсульт. 
 - Невозможность самостоятельно ходить, сидеть или стоять- следует исключить инсульт мозжечка.
 - Неуклюжие движения одной руки или ноги (проблемы движения с одной рукой или ногой), то есть аппендикулярная атаксия- следует исключить инсульт.
 - Обморок- следует исключить опасные сердечные аритмии. 
 - Присутствие онемения и нечувствительности в конечностях и/или на лице (парастезии)- следует исключить инсульт и ТИА.
 - Боль в груди- следует исключить инфаркт миокарда.
 - Непрерывная рвота является неспецифическим симптомом, но следует исключить случаи, которые приводят к увеличению внутричерепного давления, а также инсульт. 

Кроме того, для того чтобы исключить тяжёлые нарушения кровообращения головного мозга (ТИА, инсульт), требуется незамедлительный осмотр врача невролога, при нижеуказанных случаях, если “вертиго” или головокружения, длиться больше 2-3 минут:
 - пациент старше 50 лет
 - наличие в анамнезе инсульта или инфаркта миокарда
 - высокие риски развития инсульта (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение сигарет) 

В таких случаях врач проводит неврологическое обследование. Измеряется артериальное давление, пульс, проводиться специальные нейроофтальмологические тесты, и оценивается ходьба и слух.  Как правило, и в зависимости от результатов объективного и неврологического обследования, назначается исследование сахара в крови, общий анализ крови, включая форменные элементы и биохимические анализы.  При подозрении на инсульт, для выявления внутричерепного кровоизлияния, первоначально проводиться КТ без контрастирования. Если результат положительный, КТА с контрастированием может применяться с целью установления источника кровотечения. В случаи если результат отрицательный, проводятся МРТ-обследования.  Итак, одной из причин головокружения является тяжелые нарушения головного кровообращения.  Поэтому врачи-неврологи, как правило, более уязвимы к жалобам на головокружение. Потому что во многих случаях TИA, предикторы предстоящего инсульта, также могут проявлять себя с головокружением. 

3. Заболевания ассоциируемые с головокружением-вертиго

Согласно исследованиям, среди пациентов с головокружением около 40% имели периферическую вестибулярную дисфункцию, 10% вестибулярную дисфункцию центральной нервной системы, 15% имели психоневрологические проблемы, 25% различные проблемы как ортостатическая артериальная гипотензия, интоксикации, полинейропатия.  Не смотря на всесторонние обследования, до 10% случаев остаются неизвестными. Некоторые из наиболее распространенных или значительных заболеваний указаны ниже. 

а) Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

ДППГ, составляет приблизительно 50% всех периферических вестибулярных расстройств. Другими словами, у каждого пятого человека, жалующего на головокружение, причиной является ДППГ.  ДППГ - это заболевание людей среднего возраста и пожилых людей. При отсутствии в анамнезе травмы, ДППГ встречается редко у людей младше 35 лет.  ДППГ возникает вследствие осаждения солей кальция в аномальной количестве в канале периферического вестибулярного апарата внутреннего уха. Это способствуют раздражению рецепторов, благодаря чему и появляется патологическое состояние.  Эти накопления называются каналитами.  При перемещении головы - по мере изменения позы, кристаллы начинают двигаться, что приводит к кратковременной, то есть пароксизмальной вертиго. Не смотря, на сколько неприятны симптомы и признаки для больного, эта болезнь не страшна, а абсолютно доброкачественная. ДППГ является одним из немногих заболеваний, у которых название говорит само за себя. Таким образом, согласно Первой Международной Классификации Вестибулярных Расстройств, диагностические критерии заболевания следующие:
 - Повторные приступы позиционного вертиго - головокружения, провоцируются переменой положения головы, как переворачивания в кровати, в том числе в положении лежа. 
 - Продолжительность вертиго меньше 1-ой минуты.  Вторичные симптомы могут быть более длительными- тошнота, потливость, странное ошущение
 - Нистагм продолжающий до 1-й минуты, после 1-40 секунд, лежа в кровати –наблюдается непроизвольные движения глаз.
 - Данные признаки не вызываются другими заболеваниями.

Исходя из этих критериев, для потдверждения диагноза, невролог проводит пробу Дикса-Холлпайка и на месте проводит терапевтическую процедуру с помощью маневров репозиционирования частиц (например, манёвр Эпли). Однако случаи, которые не соответствуют вышесказанным критериям и не подлежат маневрам, являются атипичными.  В таких случаях пациенты нуждаются в дополнительных обследованиях. 

Б) Болезнь Меньера

Болезнь Меньера - вестибулярное расстройство вызванное односторонним скоплением эндолимфы в полости внутреннего уха. Относительно редко встречающееся заболевание - общая распространенность составляет менее 1%. Приблизительно составляет 10% всех периферических вестибулярных патологий. Встречается в возрасте 30-70-ти лет, чаще у женщин.  Обычно у пациентов наблюдается избыточный вес и сопутствующие патологии как, мигрень, остеоартроз, псориаз, гастроэзофагеальный рефлюкс. Более того, учитывая ассоциацию с гипотиреотическими процессами (аутоимунным тиреодитом) предпологается роль аутоиммунных процессов при механизме развития болезни. 

Согласно I Международной классификации вестибулярных расстройств, диагностические критерии болезни Меньера указаны ниже:
 - Спонтанные приступы вертиго с длительностью от 20-и минут и 2-ух часов и не менее 2-ух раз. 
 - При аудиометрическом исследовании, сенсоневральная тугоухость на низких частотах
 - Флуктуация, односторонние ауральные признаки- шум в ухе, потеря слуха, ощущение заложенности в ухе. 
 - Нет болезни, которая может привести к этим симптомам

Если диагноз не подтверждается аудиометрией, тогда эта болезнь называется вероятная (возможная) болезнь Меньера.  Аудиометрические изменения также могут наблюдаться спустя много лет.  В редких случаях может проявляться двусторонняя болезнь Меньера.  Эти пациенты обязательно должны провериться на нейросифилис.  Однако следует отметить, что при диагностике болезни Меньера важно проявлять осторожность в отношении опасных симптомов и признаков заболевания:
 - Если продолжительность заболевания составляет менее 6-и месяцев, даже если вышесказанные диагностические критерии соответствуют, диагноз может быть недостоверным. Первые 30 дней заболевания особенно подозрительны. 
 - Особенно, если общее количество эпизодов приступа меньше 5 или повторяются по нарастающей линии (“увеличение ТИА?”) 
 - Наличие цереброваскулярных рисков и если заболевание впервые началось в пожилом возрасте

Причина в том, что первый приступ болезни Меньера, клинически может не отличатся от ТИА в вертебро-базиллярном бассейне. Кроме того, внезапная односторонняя нейросенсорная тугоухость проявляющиеся с вертигой, также может быть признаком инсульта передней нижней мозжечковой артерии, который поражает лабиринтные клетки внутреннего уха. Поэтому в случаях подозрения, согласно протоколам по цереброваскулярным заболеваниям, такие пациенты должны пройти МРТ, MРА и другие обследования.

При лечении болезни Меньера назначается бессолевая диета, диуретики, вестибулярные супрессанты.  В тяжелых случаях может потребоваться инвазивное лечение. 

в) Вестибулярная мигрень

Считается, что около 12-16% населения мира имеют формы болезни мигрени.  В развитых странах хроническая мигрень, наблюдается около 2% населения.  Считается, что в больших странах, как США, у 1% населения имеется вестибулярная мигрень.  Следует согласиться, что это действительно большое число.  Большинство болеющие с вестибулярной мигренью являются женщины 30-40 лет. Особенно предменструальный период может наблюдаться головокружение или вертиго. У многих пациентов наблюдается синдром двигательной сенситивности (нарушений) - они плохо переносят езду на транспорте и аттракционы.  Кроме того, некоторые пищевые продукты также могут быть триггерами. Согласно 3-ей бета версии Международной классификации головных болей, опубликованная Международной ассоциацией, диагностиеские критерии вестибулярной мигрени указаны ниже:
а) Умеренно-тяжёлые эпизоды вертиго с длительностью от 5 минут до 72 часа
б) Наличие мигрени с аурой или без ауры или в анамнезе
в) По меньшей мере 50% эпизодов имеют хотя бы одну из следующих признаков мигрени:
 - Головная боль соответствущая критериям мигрени без ауры
 - Фото -Фонофобия
 - Визуальная аура
г) Эти симптомы не объясняются другой болезнью.

При вестибулярном мигрени в основном наблюдается спонтанная вертиго, иногда визуально-индуцированные, позиционные и вертиго проявляющая себя во время движения головы. 

Следует различать позиционную вертиго вестибулярной мигрени от позиционной вертиго, при ДППГ.  Во время позиционного вертиго при вестибулярном мигрене нистагм длится больше 1 минуту, а при ДППГ менее 1 минуты.  Продолжительность эпизодов вертиго при вестибулярном мигрени более короткое- в течение 72-х часов, а при ДППГ в течение нескольких недель.  Но в течение года, с точки зрения частоты позиционная вертиго, неоднократно наблюдается при вестибулярной мигрени.  А при ДППГ может повторяться каждые несколько лет.  Принципы профилактики и лечения вестибулярной мигрени такие же, как и при лечении мигрени.  В тяжелых случаях также могут использоваться вестибулярные супрессанты.  ДППГ лечится манёврами репозицирования частиц.

д) Ортостатическая интолерантность

Ортостатическая интолерантность характеризуется развитием головокружения и предобморочного состояния после стоянии в вертикальном положении. Это  головокружение не наблюдается в лежащем положении, при перевороте головы или при других движениях головы. Это было бы не ортостатическое, а позиционное вертиго- головокружение. Ортостатическая интолерантность делиться на две основные формы: ортостатическая гипотензия и пост ортостатический синдром тахикардии. Ортостатическая гипотензия может наблюдаться как при сердечно-сосудистых заболеваниях, так и в автономной невропатии при различных эндокринных и неврологических заболеваниях. Синдром постуральной ортостатической тахикардии (СПОТ) характеризуется повышением частоты сердечных сокращений при вставании, а ни снижением артериальной давлении.  Пациенты должны пройти соответствующие лабораторно-инструментальные обследования. В обеих формах ортостатической интолерантности, в первую очередь необходимо найти основные причины патологии.  В случаях, когда это невозможно, проводиться симптоматическое и патогенетическое лечение. Следует отметить, что ортостатическая интолерантность может быть доброкачественным процессом, но опасна особенно у пожилых людей, из-за наличия риска падения. Поэтому в любом случае к этим пациентам следует относиться серьезно.  Кроме того, кардиологическая консультация является обязательным при опасных предобморочных и обморочных состояниях, то есть при спонтанном обмороке после физической нагрузки или лежа.

4. Медикаментозное лечение вестибулярных патологий

Для симптоматической лечении используются следующие группы лекарственных средств:
 - Антихолинергические средства
 - H1-блокаторы центрального действия
 - Блокаторы кальциевых каналов
 - Антагонисты допаминовых рецепторов
 - Антагонисты 5HT3-серотонина

Вестибулярно-супрессивное лечение не должно использоваться для лечения таких патологий, как ДППГ, двусторонняя потеря равновесия.  Целесообразно использовать при лечении вестибулярного нейронита и болезни Меньера.  При таких заболеваниях, как вестибулярная мигрень, следует определить основное заболевание и только при необходимости использовать вестибулярные супрессанты.  При хронических процессах применяются вестибулярные реабилитационные процедуры.

Таким образом, у пациентов, с головокружением, необходимо, прежде всего, собрать подробную историю болезни и провести общие неврологическое обследование.  На основе результатов, следует назначить лабораторные и инструментальные обследования и после этого по возможности применить этиотропные в противном случае патогенетическое и симптоматическое лечение.  В зависимости от патологии может быть использовано не только медикаментозное лечение, а также вестибулярная гимнастика, физиотерапия и хирургия.