Başgicəllənmələr – çətin şikayətlərə asan baxış

Başağrısı və belağrısı ilə birlikdə başgicəllənmə 3 ən çox qeyd olunan nevroloji şikayətlərə aiddir. Amma xəstələr başgicəllənmə ilə heç də yalnız nevroloqlara müraciət etmirlər. Terapevtlər, LOR-həkimlər, təcili yardım həkimləri və digər ixtisas həkimləri də başgicəllənmə ilə şikayətləri olan xəstələrlə qarşılaşırlar. Bu qarşılaşmadan sonra hər iki tərəfin həmişə razı qaldığını söyləmək ədalətsizlik olardı. Çünki bir çox hallarda subyektiv və obyektiv səbəblərdən həkimlər üçün başgicəllənmələrin səbəbini aşkar etmək çətindir və ya mümkün deyil. Təbii ki, xəstə bununla razılaşmayaraq digər həkimi axtarmağa üstünlük verir.  Biz bu məqalədə başgicəllənmələri obyektiv cəhətdən təsvir etməyə çalışacağıq.

1.Başgicəllənmə nədir?

Başgicəllənmənin necə yarandığını bilmək üçün ən əvvəl fizioloji nöqteyi-nəzərdən müvazinətin nə olduğunu, necə idarə olunduğunu səthi də olsa bilmək lazımdır. Müvazinət verilmiş şəraitdə statik və dinamik dayanıqlılıqdır. Şüurumuzdan asılı olmayaraq buna rəhbərlik edən isə baş beynin beyincik adlanan hissəsidir. Bununla yanaşı, baş beyin qabığının təpə-ənsə payları vasitəsilə informasiya şüura da çatır. Beləliklə, “müvazinət” funksiyası informasiyaların toplandığı  və birləşdirici üst hissəsi beyincik olan üç ayaqlı stola bənzəyir. Bu stolun “ayaqları” isə  vestibulyar aparat, dərin proprioseptiv hissiyat və vizual sistemdir. Görmə hissinin izolə pozulması istisna olmaqla, bunlardan birində, yaxud bir neçəsində hər hansı bir səbəbdən pozulma şəraitdən asılı olaraq vertiqo-başgicəllənmə-presinkopal hal-müvazinəti saxlaya bilməmək-izah oluna bilməyən digər şikayətlər kimi bir hissiyyatın yaranmasına gətirib çıxarır. Daha doğrusu,   beynimiz bu pozulmaları belə hiss edir. Başqa sözlə desək, başgicəllənmə vestibulyar hisslə somtosensor və görmə hissləri arasında uzlaşma olmadıqda meydana çıxır. Beyincikdə (birləşdirici üst hissə!)  pozulma varsa, artıq o biri “ayaq”-lardan asılı olmayaraq müvazinət kəskin pozulur. Beləlklə, hələ 1972-ci ildə amerikalı nevroloq Draham və LOR-həkim Hartın qeyd etdiyi kimi, xəstələr “başgicəllənmə” ümumi adı ilə əslində  4 növ şikayətlə müraciət edirlər. Bunlar aşağıdakılardır:
1) Vertiqo – hərəkət olmadan özünün və ya ətraf aləmin fırlanması və digər növ hərəkət etməsi hissi. Bir qayda olaraq periferik və mərkəzi vestibulyar aparatın zədələnməsinə xasdır.
2) Presinkopal vəziyyət – elə bil ki, bir az sonra bayılacaq kimi bir hiss. Bir qayda olaraq ürək-damar sisteminin funksional vəziyyəti ilə bağlı meydana çıxır.
3) Ataksiya – səndələmə, tarazlığını saxlaya bilməmə hissi. Həm beyincik, həm də proprioseptiv hissiyyatla pozulma ilə bağlı meydana çıxır.
4) Çətin ifadə oluna bilən, dəqiq anladıla bilməyən fəzada deoriyentasiya hissi – sırf başgicəllənmə hissi. Belə hiss isə praktiki olaraq hər mənbədən olan müvazinet sisteminin informasiya problemindən, o cümlədən psixonevroloji xəstəliklərdə meydana çıxa bilər. Bu isə differensial diaqnozu əhəmiyyətli dərəcədə çətinləşdirir.

Tibbi termin kimi sırf başgicəllənmə dedikdə məhz fəzada deoriyentasiya hissi başa düşülür. Amma ümumiyyətlə başgicəllənmələr adı ilə isə 4 növ şikayətlər birləşdirilir.  Beləliklə, yuxarıda qeyd etdiyimiz “üçayaqlı stola” aid tərkib hissələrində hər hansı bir səbəbdən pozulma olsa bu  4 növ şikayət meydana çıxacaq. Belə səbəblər isə çoxdur – vestibulyar aparatın periferik və mərkəzi xəstəlikləri, ürək-damar sisteminin xoşxassəli funksional pozulmalarından tutmuş təhlükəli aritmiyalara kimi xəstəlikləri, sinir sisteminə və vestibulyar aparata təsir edən daxili orqan xəstəlikləri, endogen və ekzogen intoksikasiyalar, somatosensor aparata təsir edən müxtəlif nevroloji xəstəliklər, psixonevroloji xəstəliklər və s. Bütün bunlar isə saysız-hesabsız xəstəliklər  deməkdir. Bu isə təbii ki, konkret xəstədə başgicəllənmə səbəbinin tapılmasını obyektiv cəhətdən çətinləşdirir. Ona görə də kiçik bir məqalədə bu qədər çox xəstəlikləri təsvir etmək həm mümkün deyil, həm də heç buna lüzum da yoxdur. Sadəcə xəstələr bilməlidirlər ki, aptekdən “başgicəllənmə dərmanı” alıb sağalmaq həmişə  mümkün deyil. Çünki  “başgicəllənmə” bir növ “çatışmazlıq” deməkdir. Heç vaxt heç bir həkim xəstəyə sadəcə“çatışmazlıq” dərmanı yazmır. O,  heç olmazsa hansı orqan, ya sistemdə “çatışmazlıq” olduğunu bilməlidir. Bundan sonra həmin orqanın “çatışmazlığının” – yəni funksiyasının pozulmasının səbəblərini aşkar etməli və yalnız bundan sonra müalicə yazmalıdır. Ona görə də analoji olaraq “başgicəllənmə” şikayəti olan şəxsdə baş beyin qabığına ötürülən  müvazinət barədə informasiya çatışmazlığının məhz haradan qaynaqlandığını bilmək lazımdır. Bundan sonra isə bu problemin etiologiyası-əsl səbəbi müəyyənləşdirilməlidir. Nevroloq yalnız bu halda uğurlu müalicəyə ümid edə bilər. Başgicəllənmədən əlavə xəstələrdə ürəkbulanma, qusma, tərləmə, halsızlıq kimi başgicəllənmə ilə bağlı ikincili simptomlar da qeyd oluna bilər və müalicədə həmçinin bunlar da nəzərə alınmalıdır.

2. Başgicəllənmə şikayəti olan şəxslərdə hansı yanaşı simptom və əlamətlər olduqda qorxuludur?

 - Yeni və ya  kəskin başağrısı - xüsusən Arxa Kəllə Çüxurunda hemorragik insult inkar olunmalıdır.
 - 38º C və daha yüksək temperatur,  əlavə əlamətlər olduqda daha aşağı temperaturlar – kəllədaxili infeksiya inkar olunmalıdır.
 - İkigörmə və ya görmənin pisləşməsi-insult inkar olunmalıdır.
 - Nitqin, tələffüzün, eşitmənin, udqunmanın qəfil yaranmış çətinliyi – insult inkar olunmalıdır.
 - Bir qol və/və ya ayaqda zəiflik – insult inkar olunmalıdır.
 - Sərbəst otura, dura və ya yeriyə bilməmək - beyincik insultu inkar olunmalıdır.
 - Bir qolu və ya ayağı ilə yöndəmsiz hərəkətlər, yəni appendikulyar ataksiya - insult inkar olunmalıdır.
 - Bayılma – təhlükəli ürək aritmiyaları inkar olunmalıdır.
 - Ətraflarda və/və ya üzdə keyləşmə və uyuşma (paresteziyalar) var – TİA və insult inkar olunmalıdır.
 - Sinədə ağrı – xüsusən miokard infarktı inkar olunmalıdır.
 - Arasıkəsilməz qusma – qeyri-spesifik symptomdur, lakin  kəllə-daxili təzyiqin artmasına səbəb olan hallar, həmçinin insult inkar olunmalıdır.

Bundan savayı  baş beyin qan dövranının kəskin pozulmalarını (TİA, insult) inkar etmək üçün xəstədə vertiqo və  ya başgicəllənmə şikayəti iki-üç dəqiqədən artıq davam edən aşağıdakı hallarda təxirəsalınmaz həkim-nevroloqun baxışı olmalıdır:
 - əgər xəstə 50 yaşdan yuxarıdırsa
 - anamnezdə insult və ya miokard infarktı varsa
 - əgər insult üçün yüksək risk faktorları (arterial hipertenziya, şəkərli diabet, siqaretçəkmə) varsa

Bu hallarda həkim baxış keçirərək nevroloji müayinə aparacaq. Arterial təzyiqi, nəbzi ölçəcək, xüsusi neyro-oftalmoloji testlər edəcək, yerişi və eşitməni qiymətləndirəcək. Bir qayda olaraq və obyektiv-nevroloji müayinə nəticələrindən asılı olaraq qanda şəkər, qanın formalı elementlərinin tam müayinəsi və biokimyəvi müyinəsi aparılacaq. İnsulta şübhə varsa kəllədaxili qanaxmanı gözdən buraxmamaq üçün ilk öncə kontrastsız KT müayinəsi aparılacaq. Əgər nəticə pozitivdirsə, qanaxma mənbəyini aşkar etmək üçün kontrastlı KTA aparıla bilər. Əgər nəticə neqativdirsə MRT müayinələri aparılacaq. Göründüyü kimi, başgicəllənmənin səbəblərindən biri də baş beyin qan dövranının kəskin pozulmalarıdır. Ona görə də həkim-nevroloqlar başgicəllənmə şikayətinə bir qayda olaraq daha həssas yanaşırlar. Çünki bir çox hallarda yaxınlaşan insultun müjdəçiləri olan TİA-lar özünü başgicəllənmələrlə də göstərə bilər.

3. Başgicəllənmə-vertiqo ilə bağlı xəstəliklər

Tədqiqatlara əsasən başgicəllənmə şikayəti olanların təxminən 40%-də periferik vestibulyar disfunksiya, 10%-də mərkəzi-beyin kötüyü vestibulyar disfunksiya, 15%-də psixonevroloji problemlər, 25%-də isə ortostatik arterial hipotenziya, intoksikasiyalar, polinevropatiya kimi müxtəlif problemlər qeyd olunur. Hər növ müayinələr olunmasına baxmayaraq 10%-ə qədər hallarda səbəb naməlum qalır. Ən çox yayılmış və ya əhəmiyyət kəsb edən xəstəliklərdən bəziləri aşağıdakılardır.

a) Xoşxassəli Paroksizmal Pozision Vertiqo

Bütün periferik vestibulyar disfunksiyaların təxminən 50%-ni XPPV təşkil edir. Başqa sözlə, başgicəllənmədən şikayətlənən hər 5 nəfərdən birində səbəb XPPV-dir. XPPV daha çox orta yaş və daha yuxarı yaşlı insanların xəstəliyidir. Əgər anamnezdə travma yoxdursa yaşı 35-dən az olanlarda XPPV nadir hallarda rast gəlinir. Xəstəliyin səbəbi kalsium duzları tərkibli kiçicik kristalların daxili qulaqda periferik vestibulyar aparatın kanalcıqlarından birinə anormal miqdarda topalanaraq qıcıqlanma yaratmasıdır. Bu topalar kanalit adlanır.  Baş hərəkət etdikcə - pozision dəyişdikcə  kristallar hərəkət edir və nəticədə qısa müddətli-ani, yəni paroksizmal vertiqo yaranır. Simptom və əlamətlərin xəstə üşün nə qədər narahat olmasına baxmayaraq xəstəlik qorxulu deyil, tamamilə xoşxassəlidir. Göründüyü kimi, XPPV çox azsaylı xəstəliklərdəndir ki, adı hər şeyi izah edir. Beləliklə, Vestibulyar Pozulmaların I Beynəlxalq Təsnifatına əsasən xəstəliyin diaqnostik kriteriyaları aşağıdakı kimidir:
 - Çarpayıya uzanmaq, yataqda dönmək, başın vəziyyətinin digər dəyişməsi ilə meydana çıxan təkrarlanan pozision vertiqo-başgicəllənmə hücumlar
 - Vertiqonun davam müddəti 1 dəqiqədən azdır. İkincili əlamətlər – ürəkbulanma, tərləmə, özünü qəribə hiss etmə bundan çox çəkə bilər
 - Çarpayıya uzanandan 1-40 saniyə sonra 1 dəqiqəyə qədər davam edən nistaqm - gözlərin qeyri-iradi hərəkətləri qeyd olunur.
 - Bu əlamətləri yaradan digər xəstəlik yoxdur.

Nevroloq bu kriteriyalara əsaslanaraq diaqnozu Diks-Hallpayk testi vasitəsilə dəqiqləşdirir və kanalit repozisiyası manevrlərindən birinin köməyi ilə (məsələn, Epley manevri) yerindəcə müalicəvi proseduru yerinə yetirir. Lakin yuxarıdakı kriteriyalara cavab verməyən və manevrlərə tabe olmayan hallar atipik sayılır. Belə hallarda xəstələrin əlavə müayinələrə ehtiyacı var.

b) Menyer xəstəliyi

Menyer xəstəliyi naməlum səbəblərdən daxili qulaqda endolimfa adlanan mayenin çox vaxt birtərəfli toplanması nəticəsində vestibulyar disfunksiyaya gətirib çıxaran bir haldır. Bu xəstəlik nisbətən nadirdir-ümumi prevalentlik 1%-dən azdır. Bütün periferik vestibulyar patologiyaların təxminən 10%-ni təşkil edir. 30-70 yaşlarda, daha çox qadınlarda qeyd olunur. Adətən xəstələr izafi çəkilidirlər və onlarda çox vaxt miqren, osteoartroz, psoriaz, Qastro-Ezofaqeal Reflüks Xəstəliyi kimi yanaşı patologiyalar var. Bunlardan da çox xüsusilə hipotireotik proseslərlə əlaqəsi olduğu üçün bu xəstəlikdə autoimmun proseslərin rolu olduğu güman edilir.

Vestibulyar Pozulmaların I Beynəlxalq Təsnifatına əsasən Menyer xəstəliyinin  diaqnostik kriteriyaları aşağıdakı kimidir:
 - 20 dəq-2 saat çəkən və ən azı 2 dəfə qeyd olunmuş spontan vertiqo hücumları
 - Audiometriya müayinəsində aşağı-mötədil tezliklərdə neyrosensor tipli ağıreşitmə
 - Fluktuasiya edən birtərəfli aural əlamətlər – qulaqda küy, eşitmənin enməsi, qulaqda doluluq hissi
 - Bu əlamətləri verə bilən xəstəlik yoxdur

Əgər audiometriya ilə təsdiq olunmursa, bu halda xəstəlik mümkün Menyer xəstəliyi adlanır. Audiometrik dəyişikliklər illər keçəndən sonra da qeyd oluna bilər. Nadir hallarda ikitərəfli Menyer xəstəliyi də qeyd oluna bilər. Bu şəxslərin Neyrosifilisə görə yoxlanması mütləq bir şərtdir.  Lakin  qeyd edək ki, Menyer xəstəliyi diaqnozu qoyduqda ehtiyatlı olub təhlükəli symptom və əlamətlərə fikir vermək laımdır:
 - Əgər xəstəliyin müddəti 6 aydan azdırsa, hətta yuxarıdakı diaqnostik  kriteriyalara cavab versə də diaqnoza tam əmin olmaq olmaz. Xəstəliyin müddətinin ilk 30 günü xüsusilə şübhəlidir.
 - Xüsusilə bu müddət ərzində hücum epizodlarının ümumi sayı 5-dən azdırsa və ya dalbadal artan xətt üzrə gedirsə (“artan TİA?”)
 - Xəstədə serebrovaskulyar risk faktorları varsa və xəstəlik ilk dəfə yaşlı dövrdə qeyd olunmağa başlayıbsa

Səbəb odur ki, Menyer xəstəliyinin ilk hücumu kliniki cəhətdən vertebro-bazilyar basseyndə TİA-lardan qətiyyən fərqlənməyə bilər. Həmçinin, vertiqo ilə birgə qəfil yaranan birtərəfli neyrosensor ağıreşitmə daxili qulaq labirint hüceyrələrini zədələyən AİCA insultunun əlaməti də ola bilər. Ona görə də şübhəli hallarda bu şəxslər serebrovaskulyar patologiyalar üzrə protokollara müvafiq olaraq MRT, MRA və s. müayinələrdən keçməlidirlər.

Menyer xəstəliyinin müalicəsində duzsuz pəhriz, diuretiklər, vestibulyar depressantlar istifadə olunur. Ağır hallarda invaziv müalicələr tələb oluna bilər.  

c) Vestibulyar Miqren

Hesab olunur ki, dünya əhalisinin təxminən 12-16%-də miqren xəstəliyi formaları var. İnkişaf etmiş ölkələrdə əhalinin təxminən 2%-nə qədərində xroniki miqren olması qeyd olunur. Hesab olunur ki, ABŞ kimi bir böyük ölkənin 1% əhalisində Vestibulyar miqren xəstəliyi var. Razılaşaq ki, bu həqiqətən böyük bir say deməkdir. Vestibulyar miqrenli xəstələrin əksəriyyəti  30-40 yaşlı qadınlardır. Xüsusilə perimenstrual dövrdə başgicəllənmə və ya vertiqo qeyd oluna bilir. Xəstələrin çoxunda hərəkət senzitivliyi sindromu var – onlar nəqliyyat vasitəsi ilə səyahətləri və attraksionları pis keçirirlər. Həmçinin, bəzi qidalar da trigger ola bilir. Beynəlxalq Başağrısı Cəmiyyətinin Başağrısı Pozulmalarının Beynəlxalq Təsnifatının 3-cü beta versiyasına əsasən vestibulyar miqrenin diaqnostik kriteriyaları aşağıdakılardır:
a) 5 dəqiqədən-72 saata kimi çəkən mötədil-ağır vertiqo epizodları
b) Hazırki və ya anamnezdə aurasız və ya auralı miqren var
c) Epizodların ən azı 50%-də aşağdakı miqrenoz xüsusiyyətlərdən ən azı biri var:
 - Aurasız miqren kriteriyalarına cavab verən başağrısı
 - Foto-fonofobiya
 - Visual aura
d) Bu əlamətlər başqa xəstəlik ilə izah olunmur.

Vestibulyar miqrendə ən çox spontan vertiqo, bəzən isə visual-induksiya olunmuş, pozisional və başın hərəkəti zamanı qeyd olunan vertiqolar nəzərə çarpır.

XPPV-də qeyd olunan pozisional vertiqo ilə Vestibulyar miqrendə qeyd olunan pozisional vertiqonun bir-birindən fərqləndirmək lazımdır. Vestibulyar miqrendə qeyd olunan pozisional vertiqo zamanı pozisional nistaqm 1 dəqiqədən artıq, XPPV isə 1 dəqiqədən az çəkir. Vestibulyar miqrendədə vertqo epizodların davamı daha qısa -72 saat ərzində, XPPV-də isə həftələr ərzindədir. Amma il ərzində  tezlik nöqteyi-nəzərindən Vestibulyar miqrendə pozisional vertiqolar dəfələrlə qeyd olunur. XPPV də isə bir neçə ildən bir təkrarlana bilər. Vestibulyar miqrenin profilaktika və müalicə prinsipləri miqren üçün qəbul olunmuş müalicə ilə eynidir. Ağır hallarda vestibulyar supressantlar da istifadə oluna bilər. XPPV isə kanalit repozisiyası manevrləri ilə müalicə olunur.

d) Ortostatik intolerantlıq

Bu zaman xəstə yalnız uzandığı yerdən qalxdıqda başı gicəllənir və bayılmaönü vəziyyət yaranır. Bu başgicəllənmə uzandığı vəziyyətdə, başını döndərdikdə və ya başın hər hansı hərəkətində qeyd olunmur. Bu halda artıq ortostatik yox, pozisional vertiqo-başgicəllənmə olardı. Ortostatik intolerantlığın iki əsas forması ayırd edilir: ortostatik hipotenziya və Postortostatik Taxikardiya Sindromu. Ortostatik hipotenziya həm ürək-damar sistemi xəstəliklərində, həm də müxtəlif endokrin və nevroloji xəstəliklərdə qeyd olunan autonom nevropatiyalar zamanı nəzərə çarpa bilər. Postortostatik Taxikardiya Sindromu (POTS) zamanı isə yerindən qalxdıqda arterial təzyiq düşmür, əvəzində parodoksal olaraq nəbz artır. Xəstələr müvafiq laborator-instrumental müayinələri keçməlidirlər. Ortostatik intolerantlığın hər iki formasında ilk növbədə alt səbəbləri tapmağa çalışmaq lazımdır. Bu mümkün olmadıqda simptomatik və patogenetik müalicə aparılır. Qeyd etmək lazımdır ki, özü-özlüyündə ortostatik intolerantlıq xoşxassəli bir proses ola bilər, amma yıxılma riskinə görə xüsusilə qocalarda çox təhlükəlidir. Ona görə də istənilən halda bu xəstələrə ciddi yanaşılmalıdır. Bundan başqa təhlükəli presinkopal və sinkopal vəziyyətlər, yəni spontan, uzanan yerdə və ya fiziki gərginlikdən sonra bayılmalar qeyd olunduqda kardioloji konsultasiya mütləq bir şərtdir.

4.  Vestibulyar patologiyaların farmakoloji müalicəsi

Simptomatik müalicə üçün aşağıdakı qrup dərmanlar istifadə olunur:
 - Antixolinergiklər
 - Mərkəzi təsirli H1-blokatorlar
 - Kalsium-kanalı antaqonistləri
 - D2-dopamin antaqonistləri
 - 5HT3-serotonin antaqonistləri

Vestibulyar-supressiv müalicə XPPV, Bilateral Vestibulyar İtki kim patologiyaların müalicəsində istifadə olunmamalıdır. Vestibulyar neyronit, Menyer xəstəliyi, kimi xəstəliklərin müalicəsi üçün isə istifadəsi məqsədəuyğundur.  Vestibulyar miqren kimi xəstəliklərdə isə diqqəti əsas xəstəliyə yönəltmək və  vestibular supressantları lazım olduqda istifadə etmək məqsədəuyğundur. Xroniki proseslərdə vestibulyar reabilitasiya müalicələri tətbiq olunur.

Beləliklə, başgicəllənmələrdən şikayətlənən xəstələrdən ilk növbədə müfəssəl anamnez toplamaq və obyektiv-nevroloji müayinə aparmaq lazımdır.  Nəticələrə uyğun seçmə laborator və instrumental müayinələr  etmək və bundan sonra mümkün olduqca etiotrop, əks təqdirdə isə patogenetik və simptomatik müalicəyə çalışmaq lazımdır. Patologiyadan asılı olaraq  tək medikamentoz yox, həm də vestibulyar gimnastika, fizioterapiya və cərrahiyyə kimi qeyri-medikamentoz müalicələr  tətbiq oluna bilər.

 

© Materiallardan istifadə edərkən hiperlinklə istinad olunmalıdır.