Тактика введения больных с внутриглазным инородным телом

При проникающих ранениях глазного яблока в нем не редко обнаруживают инородные тела. При промышленной травме чаще всего наблюдается внедрение в глаз железосодержащих инородных тел, а при сельскохозяйственной и бытовой травме – амагнитных осколков, чаще медьсодержащих.

Частота внедрения магнитных инородных тел составляет 85-90 % всех внутриглазных осколков, амагнитных 10-15 %.

Подобные травмы глаз значительно чаще получают мужчины. Больше всего ранений глаз наблюдается у лиц в возрасте 20-40 лет, причем чаще поражается левый глаз.

Размеры внутриглазных инородных тел различны, но среди них преобладают мелкие осколки. Входными воротами чаще всего является роговица (в 63,7 %), в связи с чем у половины больных, как правило, наблюдается повреждения хрусталика, реже склера (в 21,2 %).

Диагностика:

Биомикроскопия и офтальмоскопия.

При биомикроскопическом исследовании инородное тело иногда выявляется в передней камере, хрусталике или в стекловидном теле. В том случае, если можно провести офтальмоскопию (прозрачный хрусталик), инородное тело можно увидеть в стекловидном теле или на глазном дне.

Если осколок не виден, то при его диагностике могут помочь следующие клинические признаки:

- наличие проникающей раны в стенке глаза

- обнаружение раневого канала в роговице, радужке и хрусталике

- несоответствие между величиной раны и остротой зрения при незначительной ране глаза

- повреждение радужки и хрусталика, кровь в передней камере, кровоизлияние в стекловидное тело

- гнойный экссудат в передней камере

- пузырьки воздуха в стекловидном теле в течение первых уток после ранения

- глубокая передняя камера и гипотония

- ирит или иридоциклит у больных, профессия которых позволяет предполагать возможность повреждения глаза инородным телом

- односторонний мидриаз спустя 3-6 недель после травмы

- локальная или тотальная эндотелиально-эпителиальная дистрофия роговицы при локализации осколка в радужно- роговичном углу.

Рентгенография.

Этот метод позволяет определять локализацию внутриглазых инородных тел размером от 0,5 мм и более. Для определения локализации внутриглазного инородного тела следует применять методы Комберга-Балтина. Для установления мета нахождения инородных тел в переднем отделе глазного яблока можно использовать метод бесскелетной рентгенографии по Фогту.

Компьютерная томография.

Минимальный размер осколка металла, выявляемого с помощью томографий,  - 0,2*0,3 мм, стекла- 0,5 мм.

Ультразвуковая диагностика (В- скан.).

Ультразвук используют для определения локализации инородного тела и для получения точной характеристики травматических повреждений глаза.

Признаки сидероза:

-  Коричневатые отложения на эндотелии роговицы

-  Коричневая деколорация радужки (гетерохромия)

-  Расширенный зрачок, не реагирующий на свет

-  Катаракта желтоватого цвета с коричневыми включениями в капсуле хрусталика

- Глаукома

- Пигментная дегенерация сетчатки

-  Гиперемия и отек диска зрительного нерва

-  Изменения на ЭРГ

Признаки халкоза:

-  Снижение остроты зрения

-  Кольцо Кайзера-Флейшнера

-  Катаракта в виде «подсолнуха»

-  Зеленоватая деколорация радужки (гетерохромия)

-  Хронический увеит

-  Глаукома

-  Помутнения стекловидного тела

-  Изменения на ЭРГ

Лечение:

Переднекамерная локализация.

-  За редким исключением, необходимо закрыть входное отверстие раны и приготовить парацентезы для экстракции.

-  Прямое извлечение надо использовать только в некоторых случаях- например, если внутриглазное инородное тело «вколочено» в угол передней камеры и радужку.

-  Парацентезы должны быть расположены в меридианах 90- 180 град. на отдалении от инородного тела.

-  Перед извлечением внутриглазного инородного тела необходимо защитить хрусталик и эндотелий  помощью инъекции вискоэластика.

-  Зрачок должен быть сужен. Этот поможет предотвратить повреждение хрусталика и переместить внутриглазное инородное тело, лежащее на поверхности радужки, центральнее.

Локализация в хрусталике.

-  Если нет катаракты или создается впечатление, что повреждение передней части стабилизировалось, то нет и необходимости в экстракции хрусталика.

-  Тот факт, что внутриглазное инородное тело внутри хрусталика, не означает невозможность развития сидероза.

-  Для удаления хрусталика используют в большинстве случаев факоэмульсификацию, в том числе ленсэктомию, ЭЭК и интракапсулярную эктракцию катаракты; решение об операции принимают с учетом конкретной ситуации. Необходимо всегда помнить о возможном выпадении стекловидного тела.

-  Одновременная имплантация приветствуется, если нет значительного поражения заднего сегмента глаза или невозможно рассчитать силу ИОЛ до операции.

Интравитреальная локализация.

В случае если внутриглазное инородное тело располагается в среднем отделе стекловидного тела и не травмирует задний сегмент глазного яблока, его можно извлечь с помощью постоянного внутриглазного магнита или пинцета без витрэктомии. В тоже время, если наблюдается кровоизлияние в стекловидное тело или повреждение сетчатки, необходимо выполнить полноценную витрэктомию, сопровождаемую удалением внутриглазного инородного тела (ВГИТ).

-  Удалите столько стекловидного тела, сколько понадобится для хорошей визуализации ВГИТ.

-  Если ВГИТ визуализируется, переместите его в средние слои витреума с помощью магнита или пинцета. Если ВГИТ скрыто в толще интравитреального кровоизлияния, осторожно удаляйте витреум, пока ВГИТ не станет видно.

-  Используйте наконечник витреотома для удаления всех контактов ВГИТ со стекловидным телом.

-  Подготовьте место в оболочках глаза для извлечения ВГИТ.

-  Уберите наконечник витреотома, поместите заглушку в склеротомию  и расширьте отверстие для удаления ВГИТ с помощью пинцета.

-  Медленно извлеките ВГИТ.

-  Наложите на склеротомию

-  Завершите витреэктомию.

-  Определите зону повреждения сетчатки и решите, не требуют ли они лазерного лечения.

-  Исследуйте периферию сетчатки с помощью склерокомпрессии.

-  Планируйте выполнение лазерного циркляжа, даже если разрыв на периферии не обнаружен.

- Тщательно взвесьте плюсы и минусы газовой тампонады.

Ретинальная локализация.

- Сначала завершите витрэктомию; важно не оставлять стекловидное тело в зоне расположения ВГИТ. Если витреум отслоит не удается, проведите обработку вокруг этого места, оставляя на поверхности ВГИТ только «обрубки»  стекловидного тела.

-  Убедитесь, что ВГИТ свободно и подвижно. В противном случае используйте острый инструмент для выделения его из сетчатки или капсулы, если она успела сформироваться. Никогда не используйте магнит или диссекцию тканей тупым способом для освобождения ВГИТ.

-  Остальные хирургические этапы описаны ранее.