Серая область неврологии - “Невроз”

“Кто-то болеет неврозом”.  “Невроз не лечится”.  “Все симптомы и признаки, которые проявляются у пациента с неврозом, и есть из за невроза”  “Невротики и сами не живут, и другим не дают”…

Многие из нас  не раз слышали такие фразы.  Давайте посмотрим: что же такое “невроз”. С самого начала, скажем, что понятие «невроз» является частью устаревших концепций современной медицины и в настоящее время используется в России по традиции.  Ни в 10-м издании Международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ни в Руководстве по диагностическому и статистическому контролю Американской психиатрической ассоциации (DSM-V) не существует понятия “невроза”. На самом деле, американские психиатры изъяли термин «невроз» из издания DSM-III с 1981 года. Поскольку американцы считают, что важнее абстрактных психологических механизмов в классификации психических заболеваний, это различие между нарушениями поведения у пациентов. Очевидно, что “невроз” или соответствующие патологии независимо от их названия, рассматривается также психиатрами.  Психиатрия это большая научная отрасль, отделенная от неврологии.  А группа заболеваний – которая и есть тема данной статьи, является одной из общих факторов между ними. Не смотря на то, что в современной медицине такое понятие не совсем и не везде принимается, группа заболеваний называется так же.

Что означает слово и понятие “невроз”?

“Невроз”- сочетание слова “нейрон” (нервная клетка) и суффикса обозначающий болезнь “-осис”. Обычно под этим названием понимается более поверхностные и функциональные нарушения психики. Функциональные - поскольку специфические изменения не наблюдаются при патологических исследованиях или при методах нейровизуализации.  Иными словами, признаки “невроза” не выявляются при МРТ или при исследовании спинномозговой жидкости. Но, эти нарушения являются не только психическими заболеваниями. В отличие от психически больных пациентов, они не теряют связь с реальностью, и за исключением некоторых специфических форм, самокритика сохраняется. Если мысленно разделить все болезни на соматические, психические и «невротические» расстройства, условно можно описать их следующим образом:
 - Соматические или органические заболевания: они больны, и они также понимают, что они больны и почему они больны.
 - Психические заболевания: они больны, но они не понимают, что они больны.
 - Невротические заболевания: они больны и сами понимают, что они больны, - но не понимают, почему они больны. 

Таким образом, «неврозы» представляют собой группу нервно-психических расстройств, характеризующихся хроническим стрессом, без каких-либо сновидений или галлюцинаций, независимо от классификации.  В состоянии дистресса человек не может приспособиться к внешним раздражителям и у него проявляется неадекватная реакция на раздражителя. В русской литературе “невроз” представляет собой пограничную группу между неврологическими и психическими заболеваниями, которое проявляется со специфическими клиническими феноменами без психотических проявлений (бред, галлюцинация) и которое обратимое психогенное (обычно, конфликтогенная) нервно-психическое расстройство, вызванное в результате нарушений особо значимых жизненных отношений человека. 

Что вызывает невротические расстройства?

Основной причиной является особозначимый острый или хронический психогенный фактор (эффект). В результате этих эффектов проявляются маладаптивные негативные эмоции, соматические и вегетативные явления которые негативно влияют на потребности в личной и в социальной жизни.  Проявление таких признаков также обусловливаются следующими факторами:
 - склонность к врождённой эмоциональной неустойчивости, падению духом, подозрительность,  нетерпеливость и т.д.
 - индивидуальные проблемы социальной адаптации и конституционные особенности
 - деятельность, которая вызывает хроническую усталость
 - перенесённые соматические болезни
 - голод и бессонница
 - гипоксические, аллергические состояния и перенесённые травмы
 - физиологические эндокринные состояния (пубертатный период, беременность, менопауза)
 - экзогенные интоксикации

Несмотря на то что, “невроз”, это функциональное расстройство, современные экспериментальные исследования обнаружили, что сильный стрессогенный фактор и взаимоотношение с ним  обратимое органическое изменение на субклеточном уровне нервной системы.

Каковы основные виды “неврозов” или невротических расстройств?

Учитывая два противоположных направлений по данным нарушениям (в русской литературе выделяют 3 типа назологического невроза (Неврастения, Обсессивно-компульсивный невроз и Истерический невроз) а, у американцев по DSM-V выделяется поведенчески-сидромологический принцип), давайте коротко рассмотрим МКБ-10. В 10-ом пересмотре МКБ, под названием “Невротические, связанные со стрессом и соматоформенные расстройства”, в зависимости от выявления клинических признаков, выделяют 7 основных феноменальных форм.

1.  Фобически-тревожные расстройства
Единственным или главным клиническим признаком является страх перед определенными ситуациями, не представляющих текущей опасности. В результате больной пытается избегать этих ситуаций, а невозможность избежания от таких ситуаций вызывает чувство ужаса.  Приступ страха сопровождается симптомами в виде побледневшего лица, дрожь, и чувства обморока.  Часто эти расстройства ассоциируются с боязнью умереть, потерять над собой контроль или сойти с ума.  Ожидание возможности попадания в такую ситуацию, часто вызывает преждевременную тревогу и депрессию.  Часто от сочетании фобической тревожности и депрессии и по определению врача поставляется диагноз “Фобически тревожное расстройство и депрессивный эпизод”. Основные типы фобически-тревожного расстройства включают агорафобию (боязнь покинуть дом или путешествовать в одиночку, без сопровождения близких), социофобию (избегать общественности, публичных выступлений, возможного общественного внимания) и, конечно же, много других специфических фобий. 

2. Другие тревожные расстройства
Отличие от фобически-тревожного расстройства заключается в том, что тревога не ограничивается конкретной ситуацией. Тревога есть, но она общая, не относится какой либо ситуации. Когда такой общий страх проявляет себя острыми и пароксизмальными эпизодами, это называется “паническое расстройство”, а когда проявляется с постоянным и нарастающим волнением, определяется как “генерализованным тревожным расстройством” (“тревожный человек”). 

3. Реакция на тяжёлый стресс и нарушения адаптации
Основные признаки этих расстройств идентифируются не только на основе симптоматики и характера течения, но также на основе тяжести или продолжительности и связи с одним или несколькими неблагоприятными очевидными стрессогенными факторами.  Присутствие такого фактора играет решающий роль.  Но реакция на него не адаптирована и приводит к крайним последствиям.  Краткосрочная критическая реакция стресса, которая длится максимум 2-3 дня, а долгосрочное страх-вызывающее ПТСР-посттравматическое стрессовое расстройство характеризуется длительными специальными формами.  “Посттравматический” понимается как “психологическая травма”, а не органическая.  Последователи русской школы отмечают, что ответ на различные стрессовые факторы (например, смерть родителя) может продолжаться 2 месяца.  Невротическое состояние дольше этой времени, оценивается как хроническое состояние, т.е “невроз”. 

4. Обсессивно-компульсивные расстройства
В русской литературе традиционно называется как “обсессивно-компульсивный невроз”. Отличительной особенностью этих расстройств является наличие повторяющихся навязчивых мыслей (“обсессивно”) и вынужденных сложных действий (“компульсивное”).  Навязчивые мысли - это идеи, образы и побуждения, которые вновь и вновь приходят боьному в голову в стереотипном виде (будто работает ключ воспроизведения).  Пациент понимает, что эти идеи не имеют основы, и пытается сопротивляться им.  Но разочарование приходит каждый раз когда он терпит неудачу.  Тем не менее, больной считает эти мысли своими собственными, даже если они непроизвольны и отвратительны.  В ПРОТИВНОМ СЛУЧАЕ- можно думать о психических заболеваниях.  Компульсивно-навязчивые действия или ритуалы, являются стереотипными манерами, который больной повторяет вновь и вновь.  Конечно, не все ритуалы компульсивны.  Например, футболист может отпраздновать свой гол в ритуальной манере.  Но в этом случае цель состоит в том, что, человек хочит поделить свою радость оособым образом с теми кто его любит.  Компульсивно- ритуальные манеры не являются способом получить удовольствие, или атрибутом выполнения полезных задач. Эти действия, являются способом предотвратить возможность наступления неприятного события как опасается больной, в противном случае может произойти, нанеся вред ему или им другому лицу.  Из-за  ожидании этого события, тревожность всегда присутствует.  Но, как правило, пациент сам понимает, что эти действия бессмысленны или неэффективны, и он, неоднократно, делает повторные попытки противостоять ему.  Если пациент не совершает компульсивных действий, тревожность становится более выраженной. 

5. Диссоциативные (конверсионные) расстройства
Русские называют это “истерическим неврозом”.  При конверсионных или диссоциативных расстройствах отмечаются, полная или частичная потеря нормальной интеграции между памятью  (амнезии- потеря памяти) на прошлые события, способностью осознать себя как личность и непосредственными ощущениями и способностью управлять движениями тела.  Другими словами, если у больного нет органических изменений в нервной системе (инсульт, опухоль, и т.д.),  появляются такие характерные симптомы и признаки таких органических неврологических заболеваний, как паралич, нарушение ощущений, раздрожение и т. д. То есть, затрудняется работа невролога. Все виды диссоциативных расстройств имеют тенденцию к исчезновению через несколько недель или месяцев, особенно если их возникновение связано с каким-либо травмирующем событием в жизни. В отличие от русской литературы, функциональные расстройства, связанные с различными болевыми синдромами и вегетативной нервной системой, включены в МКБ под группой “Соматоформные расстройства”. 

6. Соматоформные нарушения
Главной особенностью является предъявление соматической симптоматики и различных болевых симптомов одновременно с настойчивыми требованиями медицинских обследований.  Несмотря на негативные или незначительные изменения результатов обследования, они не соглашаются, и требуют повторных и различных, а также инвазивных исследований. Несмотря на отрицательные результаты обследования, если навязчивая идея о тяжелой болезни или болезней (например, об опухолях, СПИДе и т.д.) не отпускает пациента, ото состояние называется “Нарушение ипохондрии”, несмотря на отрицательные результаты обследования. 

Однако надо отметить два важных момента:
 - Если подозрительная патология не исключено соответствующими и качественными обследованиями - не должно оцениваться, как “соматоформные нарушения” 
 - В любом случае следует иметь в виду, что каждый человек с диагнозом “соматоформных нарушениях” также может испытывать новые органические патологии.

7. Другие невротические расстройства
В эту группу относятся “Неврастения” и редкий “синдром деперсонализации-дереализации”.  Российские авторы называют неврастению, так же “раздражающей слабостью”. Это включает повышенную эмоциональную раздражительность и быструю утомляемость.  Российские авторы различают два основных типа, которые часто взаимодействуют во время нарушения.  Гиперстенический тип характеризуется настойчивостью, раздражительностью, невнимательностью, рассеянностью, мышечной напряженностью, продолжительной и неприятной паденим работоспособности вскоре после начала работы.  Астенический тип - апатия характеризуется стойкой и тяжелой усталостью после умеренного умственного и особенно физического напряжения.  В обеих формах настроение, аппетит и сон у пациента бывает плохой, не могут расслабляться, и можно отметить симптомы как симпатической, так и парасимпатической вегетативной дистонии. 

Всегда ли невротические симптомы первично-психогенные?

Нет, многие внутренние болезни, до выявления, иногда могут проявлять симптомы и признаки, практически похожие на признаки невротических расстройств.  Особенно, если это наблюдается впервые в средним возрасте или выше, вторичные причины необходимо исключить.  Такие вторичные невротические признаки не улучшаются, без излечения основного заболевания.  В русской литературе такие состояния называются “Неврозоподобным синдромом”. Псевдоневрастенический синдром, депрессия и беспокойство обнаруживаются при многих внутренних заболеваниях и органически-неврологических патологиях.  Органические патологии могут быть основными причинами некоторых состояний которые иногда принимаются за паническими расстройствами. Все это, приводит к обязательству обследования внутренних органов со стороны врача невролога для подтверждения диагностики. 

Как диагностировать невроз?

Как и при других заболеваниях, необходимо собрать тщательный анамнез.  Необходимо провести полное объективное неврологическое обследование.  Перед назначением лабораторно-инструментальных исследований следует учитывать следующие особенности:
 - Причиной заболевания может быть лекарственный препарат. Так как, некоторые антипсихотические препараты, антихолинергические свойства трициклических антидепрессантов, амфетамины, метилксантины могут вызывать тревогу. Седативно-гипнотики тоже могут иногда вызывать парадоксальную нервозность и тревогу.
 - Гипертиреоидизм может вызвать постоянную нервозность и волнение и страх. Также, гипогликемия может вызывать эпизодическую тревогу. 
 - Иногда сердечные аритмии сопровождаются нервозностью и тревогой. Интересно, что существует множество панических расстройств у пациентов с пролапсом митрального клапана.
 - Редко встречающаяся феохромоцитома может вызвать паническое расстройство, характеризующиеся экстремальной симпатикотонией. 
 - При железодефицитной анемии, в частности, могут быть признаки псевдоневрастенического синдрома.
 - Возбуждение и страх иногда могут быть вызваны острой прерывистой порфирией, инсулиномой, карциноидным синдромом и эпилепсией.

Учитывая перечисленные, при первом осмотре врач может назначать исследование форменных элементов, биохимические анализы, включая глюкозу и тиреоидный профиль, ЭКГ и т.д.

Каким должно быть лечение?

Лечение пациентов должно осуществляться комплексными мерами. Следует учитывать вероятность вторичных и сопутствующих заболеваний.  При возможности, следует выявить и исключить психотравматический фактор.  В идеальных условиях следует комбинировать непрерывную медикаментозную терапию и немедицинское лечение-, как психотерапия, бальнеотерапия, физиотерапия, гипотермия, акупунктура. 

Заключение

Подведя итоги невротических расстройств и их типов, можно отметить, что часто у человека бывает не один, а несколько типов симптомов и признаков невротического расстройства, а также признаки других психических расстройств, которые влияют на вегетативную нервную систему. Также надо отметить соматическую патологию, независимо от того, связаны они или нет.  Для успешного лечения, следует учитывать все эти факторы.