BÖYÜK DİAMETRLİ MAKULYAR YIRTIQ ZAMANI İNVERTED İLM FLAP TEXNİKASI 

Akad. Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzi, Bakı şəh., Azərbaycan

Açar sözlər: makulyar yırtıq, inverted İLM flap, optik koherent tomoqrafiya

Makulyar yırtıq əksər hallarda idiopatik olmaqla anatomik foveanı əhatə edən tam qat torlu qişa deffektidir. Makulyar yırtıq mərkəzi görməyə əhəmiyyətli dərəcədə təsir edən bir patalogiyadır. Əsasən həyatın 6-cı, 7-ci dekadasında, əsasən qadınlarda rast gəlinir və tədqiqata görə populyasiyada yayılmasi hər 100000 nəfərə 8.69 gözdədir [1].

İlk dəfə 1991-ci ildə Kelly and Wendel  Pars Plana Vitrektomiya  (PPV) zamanı daxili hüdudi membranın (İLM) soyulması (peeling) ilə yırtığın müalicəsinin mümkünlüyünü  göstərdi. Daha sonralar  İLM-in soyulması makulyar yırtıqların müalicəsində standart bir cərrahi texnikaya çevrildi [2].  Makulyar yırtıqların müalicəsində ikinci əhəmiyyətli addım 2000-ci ildə Kodonosono və əməkdaşları tərəfindən vizualizasiyanı yaxşılaşdırmağa və əməliyyat vaxtı İLM-i tam soymağa imkan verən indosianin yaşılın (İCG) tətbiqi oldu [3, 4].  Trypan blue və brilliant blue kimi  digər boyalar  İLM-in rənglənməsi üçün daha sonralar alternativ olaraq istifadə edilməyə başladı [5, 6].

Cərrahiyyəsinin yuxarıda göstərilən nailiyyətlərinə baxmayaraq, bir qisim makulyar yırtıqlarda  İLM pilling aparıldıqdan  sonra  belə,  "flat-open" deyilən  neyrosensor retinadan  məhrum, açıq  piqment epiteli sahəsi qalırdı. Bu hallar böyük diametrə malik (400 mkm-dən geniş) və miopik makulyar yırtıqlardan sonra rast gəlinirdi [7, 8].

Michalewska və əməkdaşları 2010-cu ildə ilk dəfə geniş diametrli makulyar yırtıqların müalicəsində inverted İLM flap texnikasını tətbiq etdilər,  bununda da geniş diametrli (minimun 700mkm )  yırtıqların tam bağlanmasına və funksional nəticələrin artmasına nail oldular [9, 10].

Mən sizə Akademik Zərifə Əliyeva adına Milli Oftalmologiya Mərkəzində 2017-ci ildə ilk dəfə olaraq böyük diametrli makulyar yırtıqlarda "inverted İLM flap" texnikası ilə əməliyyat etdiyimiz bir kliniki halı təqdim etmək istəyirəm.

Kliniki hal

Xəstə A.İ., 59 yaşında qadın. Sol gözündə görməsinin zəif olması şikayəti ilə müraciət etmişdir. Xəstəyə viziometriya, biomikroskopiya, gen bəbəklə oftalmoslopiya və OKT müayinəsi aparılmışdır.

Aparılan müayinələr zamanı Vis OS 0.05 k/o olmuş, biomikroskopiya zamanı ön strukturlarda patalogiya görülməməşdir. Xəstədə oftalmoskopiya zamanı sol gözündə makulada kənarları aydın seçilən dairəvi formada ocaq müşahidə edilmişdir. Optik Koherent Tomoqrafiya müayinəsində minimal diametri 889mkm, maksimal bazal diametri 1959 mkm  və kənarlarında  kistoz ödem olan  makulyar yırtıq aşkar edildi (Şək.1a,b.) Xəstəyə cərrahi müdaxilə təklif edildi.

a)       b) 

Şək. 1: a) Əməliyyatdan əvvəl göz dibinin şəkili; b) əməliyyatdan qabaq OCT müayinəsi

Əməliyyat zamanı pars plana vitrektomiya aparıldıqdan sonra, makula brilliant mavisi ilə boyandı, İLM  pilling aparıldı,  yırtığın böyük diametrini nəzərə alaraq soyulmuş İLM flap yırtıq kənarından qoparılmadan yırtığın içinə yerləşdirildi. Sonra maye hava mübadiləsi aparıldı və sonda şüşəvari cisim boşluğuna 20% SF6 qaz yeridildi. Xəstəyə bir neçə gün üzü aşağı vəziyyətdə uzanmaq tövsiyə edildi.

Əməliyyatdan 20 gün sonra təkrar müayinə zamanı Vis OS 0.06 ( Snellen cədvəlinə görə)  olmuş və yırtıq tamamilə bağlanmışdır. Təkrari OCT müayinəsində foveada yırtıq nahiyyəsində yırtığın içinə yerləşdirdiyimiz İLM  parçasının yaratdığı hiperreflektivlik müşahidə edilmişdir.

(Şək. 2a, b).

a)   b) 

Şək.2. a) Əməliyyatdan 20 gün sonra göz dibinin şəkili; b) əməliyyatdan 20 gün sonra OCT müayinəsi

Apardığımız kliniki müşahidədən görüldüyü kimi inverted İLM flap texnikası çox geniş diametrli makulyar yırtıqlar zamanı belə yırtığın bağlanması ilə nəticələnir. Belə ki, əvvəllər ILM-in soyulması ilə PPV zamanı  idiopatik makulyar yırtıqların bağlanması 68% idi[11]. Lakin, soyulmuş ILM-in saxlanması ilə bu rəqəm 86-100 % -ə qalxdı [12].

İLM flap texnikası ilə geniş diametrli yırtıqların bağlanmasının səbəbini izah etmək üçün bir sıra fikirlər mövcuddur: çevrilmiş İLM flap daxilində müller hüceyrə fraqmentlərini saxlayır. Bu fraqmentlər makulyar yırtığı doldurur və yırtığın bağlanmasına təkan verən glial hüceyrələrin proliferasiyasını sürətləndirir. Bunlar həmçinin toxuma proliferasiyası üçün skelet rolunu oynamaqla fotoreseptorların düzgün yerləşməsini təmin edir və sonda postoperativ anatomik və funksional nəticələri yaxşılaşdırır. Bu nəzəriyyə bazal membranların toxuma proliferasiyasına təkan verməsinə əsaslanır. Yırtıq daxilinə yerləşdirilmiş İLM fraqmenti də bazal membran olduğu üçün glial hüceyrə proliferasiyasına, nəticədə zamanla makulyar yırtığın tam bağlanmasına səbəb olur [13].

Lakin, inverted ILM flap texnikasının tətbiqi sərhədsiz deyil. Belə ki, bəzi hallarda  maye hava mübadiləsi aparılarkən saxlanmış İLM parçası yırtıq kənarlarından qopa bilər. Bunun baş vermə  ehtimalını azaltmaq üçün PFD istifadə edilir və ya  infuzion təzyiq azaldılır [14].

Beləliklə, qeyd etmək istəyirəm ki, inverted İLM flap texnikası geniş diametrli makulyar yırtıqların müalicəsində təhlükəsiz və faydalı bir cərrahi taktikadır və qısa müddət ərzində  yüksək anatomik və funksional nəticələr əldə etməyə imkan verir.

ƏDƏBİYYAT:

1. McCannel C.A., Ensminger J.L., Diehl N.N. et al. Population Based Incidence of Macular Holes // Ophthalmology, 2009, v.116(7), p.1366-1369.
2. Welly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch. Ophthalmol., 1991, v.109, p.654-659.
3. Kadonosono K., Itoh N., Uchio E. et al.Staining of internal limiting membrane in macular hole surgery // Arch. Ophthalmol., 2000, v.118, p.1116-1118. 
4. Ando F., Sasano K., Ohba N. et al. Anatomic and visual outcomes after indocyanine green-assisted peeling of the retinal internal limiting membrane in idiopathic macular hole surgery // Am. J. Ophthalmol., 2004, v.137, p.609-614. 
5. Beutel J., Dahmen G., Ziegler A. Internal limiting membrane peeling with indocyanine green or trypan blue in macular hole surgery: A randomized trial // Arch. Ophthalmol., 2007, v.125, p.326-332. 
6. Henrich P.B., Haritoglou C., Meyer P. et al. Anatomical and functional outcome in brilliant blue G assisted chromovitrectomy // Acta. Ophthalmol., 2010, v.88, p.588-593. 
7. Imai M., Iijima H., Gotoh T. et. al. Optical coherence tomography of successfully repaired idiopathic macular holes // Am. J. Ophthalmol., 1999, v.128, p.621-627.
8. Kang S.W., Ahn K., Ham D.I. Types of macular hole closure and their clinical implications // Br. J. Ophthalmol., 2003, v.87, p.1015-1019. 
9. Michalewska Z., Michalewski J., Cisiecki S. et al. Correlation between foveal structure and visual outcome following macular hole surgery: A spectral optical coherence tomography study // Graef. Arch. Clin. Exp. Ophthalmol., 2008, v.246, p.823-830. 
10. Michalewska Z., Michalewski J., Adelman R.A. et al. Inverted internal limiting membrane flap technique for large macular holes // Ophthalmology, 2010, v.117, p.2018-2025. 
11. Welly N.E., Wendel R.T. Vitreous surgery for idiopathic macular holes. Results of a pilot study // Arch. Ophthalmol., 1991, v.109, p.654-659. 
12. Shukla D., Kalliath J., Neelakantan N. et al. A comparison of brilliant blue G, trypan blue, and indocyanine green dyes to assist internal limiting membrane peeling during macular hole surgery // Retina, 2011, v.31, p.2021-2025. 
13. Rizzo S., Bacherinin D. Treatment of macular hole with  inverted ILM flap technique // Retina today, 2017, p.35-37.
14. Shin M.K., Park K.H., Park S.W. et al. Perfluoro-n-octane-assisted single-layered inverted internal limiting membrane flap technique for macular hole surgery // Retina, 2014, v.34, p.1905-1910. 

М

ТЕХНИКА «INVERTED ILM FLAP» ПРИ МАКУЛЬЯРНЫХ РАЗРЫВАХ БОЛЬШОГО ДИАМЕТРА (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Национальный Центр офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, г. Баку, Азербайджан

Ключевые слова: макулярный разрыв, inv
 

                                                               РЕЗЮМЕ

В статье представлен клинический случай 59-летного пациента с макулярным разрывом большого диаметра. Во время проведения витрэктомии после окрашивания в связи с большим диаметром разрыва ILM не удалялось и переместилось во внутрь разрыва.  Через 20 дней после операции определилось полное закрытие разрыва. Острота зрения больного улучшилось и составляла 0.06 по таблице Снеллена.

Таким образом, хочу подчеркнуть, что техника выполнения «inverted ILM flap» при макулярных разрывах с большим диаметром является безопасной и позволяет получить высокие анатомические и функциональные результаты.

INVERTED INTERNAL LIMITING (ILM) FLAP TECHNIQUE FOR LARGE MACULAR HOLES

 National Ophthalmology Centre named after Zarifa Aliyeva, Baku, Azerbaijan
 

                                                          SUMMARY

In this clinical case was reported a 59 years old patient with large macular hole. During pars plana vitrectomy after dye staining the ILM was not completely removed and then was inverted to cover and fill the macular hole. After 20 days  from surgery the hole was completely closed. The patients vision improved and was 0.06 by Snellen. 

So, inverted ILM flap technique appeared to be a safe and successful approach for the management of large idiopathic MHs with promising short-term anatomical and functional results.

© Materiallardan istifadə edərkən hiperlinklə istinad olunmalıdır.   
https://hekimtap.az