Qalxanvari vəz – sağlamlığımızın ön sipəri

Endokrinoloqlar bəzi digər dar tibbi ixtisas sahibləri kimi yalnız öz ixtisaslarına aid  xəstəlikləri dərindən bilməklə kifayətlənə bilmirlər. Buna səbəb elə bu ixtisasa aid predmetin özüdür. Çünki endokrinologiya daxili sekresiya vəzilərinin xəstəliklərini öyrənir. Endokrin vəzilər, daha doğrusu daxili sekresiya vəzilərinin hormonları isə tək bir orqana təsir etmir. Onlarda pozulma olduqda müxtəlif orqanların xəstəliklərinin simptom və əlamətləri qeyd olunur. Ona görə də endokrinoloqlar ən müxtəlif orqan xəstəliklərinin simptom və əlamətlərinə həssaslıqla yanaşmalıdırlar. Daxili sekresiya vəzilərinin içərisində ən mühüm yer tutanlardan biri də sağlamlğımızın keşiyində  bir sipər kimi duran qalxanvari vəzdir. Bu vəzi iki yod tərkibli hormon – T4 və ondan daha aktiv T3 hormonu, həmçinin bədəndə kalsium mübadiləsinə nəzarət edən hormonlardan biri olan kalsitonini sintez edir. Əsas hormonlar - T4 və T3 hormonları isə insan orqanizmi homeostazının (daxili stabillik) əsas requlyatorlarından sayılır. Bu hormonların birbaşa iştirakı ilə toxuma və orqanlarda əsas metabolik proseslər gedir. Yeni hüceyrələrin normal yaranması, struktur differensasiyası və apoptoz da bu hormonların təsiri ilə həyata keçirilir. Digər funksiyası bədənin normal temperaturunun saxlanması və kalorigen effektidir. Belə ki, yodlu hormonlar toxumaların oksigeni sərf etməsini, oksidləşməni və sərbəst radikalların həm yaranmasını, həm də neytrallaşmasını tənzimləyir. Hələ ana bətnindən başlayaraq bütün həyatı boyu yodlu hormonlar orqanizmin zehni, psixi və fiziki inkişafına təsir edir. Xüsusilə ana bətnində və erkən uşaqlıq dövründə hər hansı bir səbəbdən tirotrop hormon çatışmazlığına məruz qalan uşaqlar ağır zehni-psixi-fiziki qüsurlu bir xəstəliklə - kretinizmlə xəstələnirlər. Yodlu hormonlar həmçinin T-limfositlərini stimullaşdıraraq immun sistemini gücləndirmək xüsusiyyətinə də malikdirlər. Bu qədər funksiyası olan kiçik bir vəzin bir qalxan formasında və göz önündə olmasının özü də hardasa simvolikdir. Lakin biz bu məqalədə  qalxanvari vəzin bəzi xəstəlikləri barəsində danışacağıq.

Zob və ya ur nədir?

Zob və ya ur qalxanvari vəzin (tiroid vəzin) yaş və cinsə görə normal ölçülərinin yuxarı  limitindən çox böyüməsidir. Qadınlarda bu limit 18 sm3, kişilərdə 25 sm3-dir. Zob fiziki müayinə tapıntısı, görünən və ya instrumental müayinədə aşkar olunan bir əlamətdir. Özü bir ayrıca xəstəlik deyil. Zobun çoxlu səbəbləri və formaları var. Bundan savayı, zob metabolizmdə özünü hipertiroid, eutiroid və hipotiroid şəkildə göstərə bilər. Biz bu kiçik məqalədə ölçülərdən asılı olmadan hipertiroid və hipotiroid vəziyyətlərə qısa nəzər yetirəcəyik.

Qalxanvari vəzin xəstəlikləri nə səbəbdən baş verir?

 - Yod çatışmazlığı - Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının hesablamalarına əsasən Yer kürəsində 2 milyard insan xroniki yod çatışmazlığından əziyyət çəkir.
 - Autoimmun xəstəliklər - Tam məlum olmayan səbəblərdən immun sistemi öz hüceyrələrinə hücum edir. Nəticədə həm hipertiroidizm (Qreyvs xəstəliyi), həm də hipotiroidizmlə (Haşimoto xəstəliyi) müşayiət olunan xəstəliklər qeyd oluna bilər. Autoimmun proseslərin artmasının səbəblərinin isə pisləşmiş ekologiya, bəzi dərman vasitələrinin qəbulu və genetik faktorların olması güman olunur.
 - Bəzi genetik xəstəliklər
 - Virus və ya bakterial mənşəli iltihablar – tiroiditlər
 - Yatrogen təsir (radiasiya müalicəsi, tiroid cərrahiyyəsi, bəzən tirotoksik  təsir göstərən dərman vasitələri)
 - Qalxanvari vəzin kanser və qeyri-kanser şişləri və yaxud düyünləri  
 - Bəzən hamiləlik trigger rolunu oynayaraq qalxanvari vəzdə problemləri başlada və ya pisləşdirə bilər. Əgər müalicəsiz buraxılsa, bu həm ana, həm də döl üçün təhlükədir. Bu hallar abort, vaxtından qabaq doğuş və ölü çağa doğuşuna səbəb ola bilir.   

Qalxanvari vəzin laborator analizlərinin və instrumental müayinələrinin “əlifba” -sı: nə və nə üçün olunur?

- Qanda TSH müayinəsi - hər hansı bir xəstəni qalxanvari vəzi xəstəliyinə görə yoxlamaq istədikdə ən yaxşı tək skrininq müayinəsidir.  Həmçinin, tiroid hormonu əvəzetmə terapiyasında olan xəstələrə monitorinq üşün də seçim müayinəsidir. Çünki qalxanvari vəzin xəstəliklərinin əksəriyyəti “birincilidir”. Yəni proses ilk növbədə vəzidə başlanır və hormonal balansda azca dəyişiklik hələ T4 və T3-ün laborator müayinəsində özünü göstərməzdən xeyli qabaq TSH-ın artıb-azalması ilə qeyd olunur. Hiportiroidizmdə - TSH artır, hipertiroidizmdə isə TSH azalır.

Əgər TSH yüksəkdirsə,  qan zərdabunda sərbəst T4, TSH aşağıdırsa sərbəst T4 və total T3 ölçülməsi məqsədəuyğundur.

 - Anti-tireoid peroksidaza əks-cicimcikləri (anti-TPO) – xroniki limfositik tiroidit (Haşimoto xəstəliyini) yoxlamaq üşün ən dəqiq testdir. Digər antitellərdən anti-TG (anti-tireoqlobulin) də autoimmun tieroiditi göstərir, amma anti-TPO kimi həssas test deyil.

 - Anti-TSH və TSİ (tireoid-stimuledici immunoqlobulinlər) - Qreyvs xəstələrinin əksəriyyyətinin qanında qeyd olunur. Lakin əgər diaqnoz şübhə doğurmursa, bu bahalı analizin təyin olunmasına gərək yoxdur.

 - Qanda tireoqlobulin - TG miqdarının ifrat qalxması - differensasiya olunmuş tireoid kanserin qayıtmasını və dağıdıcı tireoditi göstərə bilir. Lakin çüzi qalxmalar qeyri-spesifikdir və vəzin ən müxtəlif xəstəliklərində ola bilər.

 - Radioaktiv yod udulma müayinəsi (Radioactive iodine uptake-RAIU)  bir nuklear müayinə üsulu olub tirotoksikozlu xəstələrdə radioktiv yod izotoplarının yüksək  ya aşağı  dozada udulmasını  təyin edərək vəzin funksional vəziyyətini qiymətləndirir və vəzin xəstəlkləri ilə bağlı differensasiya məqsədi daşıyır.

 - Tiroid radioaktiv skan  isə yüksək RAİU tireotoksikozlu xəstələr – Qreyvs xəstəliyi, toksiki çoxdüyünlü adenoma və təkdüyünlü toksiki adenoma arasında differensasiya etmək üçündür.

 - Qanda kalsitonin miqdarı rutin olaraq təyin olunmur. Həkim-endokrnoloq yalnız “düyünlü zob” xəstəlyində  medulyar tireoid kanserə şübhəsi olduqda bu hormonun yoxlanması haqqında qərar verir.

 - Ultrasəs müayinəsi – struktur dəyişikliklərini qiymətləndirmək üçün seçim metoddur.

Ehtiyac yarandığı hallarda xəstələrə əlavə laborator-instrumental müayinələr də təyin olunur.

Qalxanvari vəzin xəstəliklərinə ümumi baxış

Qalxanvari vəzin xəstəliklərini hormon izafiliyi - əskikliyi, başqa sözlə metabolizmə təsiri baxımından şərti olaraq 3 qrupa ayırmaq olar: hipertiroidizm, hipotiroidizm və eutiroidizmlə gedən xəstəliklər.

Bu baxımdan qeyd edək ki, endokrinologiyada “tirotoksikoz” anlayışı ilə “hipertiroidizm” anlayışı eyni deyil. Tirotoksikoz hər hansı səbəbdən qanda T4, T3 və ya ikisinin də yüksəlməsidir. Bu heç də o demək deyil ki, xəstə  həmişə və  hökmən simptomatikdir və ya “toksiki” vəziyyətdədir. Düzdür, biz endokrinoloqlar da xəstələrimizə izah məqsədilə, daha çox onların sorğusuna cavab olaraq  bəzən sadələşdirilmiş şəkildə “zəhərli zob” söz birləşməsindən istifadə edirik. Amma hər halda izah edirik ki, bu anlayış şərtidir.  Hipertiroidizm anlayışı  tirotoksikozun, yəni hormonların artmasının məhz  qalxanvari vəzinin özünün aktiv fəaliyyəti ilə əlaqədar olan hallar üçün nəzərdə tutulur. Sadə dildə desək, bütün hipertiroidizmlərdə tirotoksikoz var, amma bütün tirotoksikozlar hipertiroidizmə görə deyil. Yuxarıda qeyd etdiyimiz nuklear müayinə - RAİU üsulu ilə tirotoksikozun hipertiroidizm və qeyri-hipertiroidizm səbəbləri ayırd edilir:

a) Yüksək RAİU – tirotoksikoz
 - Qreyvs xəstəliyi
 - Çox düyünlü toksiki ur
 - Toksiki adenoma
 - Hipofizin  TSH – sekresiya edən şişi
 - İnsan xoriogonik qonadotropinlə (Human chorionic gonadotropin –hCG) induksiya olunmuş tirotoksikoz

b) Aşağı RAIU tirotoksikozu

 - Süni (qəsdən hormone qəbulu ilə) tirotoksikoz;
 - İfrat yod qəbulu ilə induksiya olunmuş tirotoksikoz;
 - Yarımkəskin tiroidit;
 - Doğuşdan sonrakı (postpartum) tiroidit;
 - Gizli (silent –“səssiz”) tiroidit;
 - Antiaritmik dərmanla induksiyalaşmış tirotoksikoz.

Tirotoksikozun ən çox qeyd olunan forması olan  hipertiroidizmlərin və ya xalq arasında  davamlı olaraq “zəhərli zob” adını almış  xəstəliklərin 3 ən böyük səbəbi var: Qreyvs xəstəliyi, çoxdüyünlü toksiki zob və toksiki adenoma (və ya Autonom Fəaliyyətli Tireoid Düyün – AFTD)

Nədir Qreyvs xəstəliyi?

Bu xəstəlik immun sistemində səbəbi naməlum qalan dəyişikliklər nəticəsində “doğma-yad” tanıma mexanizminin pozulması və nəticədə orqanizmin öz immun hüceyrələrinin qalxanvari vəziyə hücum etməsi – yəni autoimmun proses nəticəsində baş verir. Naticədə auto-əkscisimciklər vəzdəki TSH reseptorlarına birləşərək hormon istehsalını ifrat artırır və vəzin özünün də bu səbəbdən diffuz böyüməsinə səbəb olur. Bu hormonlar isə hər şeyi sürətləndirir. Bütün orqan və sistemlərdə sözün həqiqi və məcazi mənasında sürətli proseslər gedir. Nəticədə əsəbilik, emosionallıq, yuxusuzluq, diqqət və yaddaş pisləşməsi, tremor, ürəkdöyünmə və aritmiyalar, sistolik arterial hipetenziya, ifrat tərləmə və sidik ifrazı, metabolizmin sürətlənməsi, istiliyə ifrat dözümsüzlük, ishala meyllik, arıqlama, fiziki çalışmalara dözümsüzlük və töyşümə, dombagözlük və digər oftalmopatiya əlamətləri, dermopatiya (qamış sümüyüönü miksedema), saçların nazikləşməsi və akropatiya (barmaqların baraban çubuqları halını alması və ödemi), qadınlarda həm də menstruasiya pozulmaları – amenorreya, oliqomenorreya, hipomenorreya, anovulyasiya, kişilərdə cinsi sfera pozulmaları yaranır. Təcrübə göstərir ki, çox vaxt ilk əlamətlər əsəbilik və emosionallıq olduğu üçün sadəcə stresslə və ya “nevroz”-la əlaqələndirlir. Bu da xüsusən kişilərdə diaqnostik gecikmələrə gətirir. Nədənsə çoxları yanlış olaraq belə hesab edir ki, “zob” qadın xəstəliyidir. Düzdür qadınlarda tiroid vəzin xəstəlikləri, o cümlədən  Qreyvs xəstəlyi kişilərə nisbətən daha çox rast gəlininir. Amma bu hal xəstəliyin kişilərdə heç rast gəlməməsi demək deyil. Beləliklə, Qreyvs xəstəliyi (və yaxud Avropada Bazedov xəstəliyi) kliniki olaraq tirotoksikoz əlamətləri ilə diffuz zob, oftalmopatiya və dermopatiya ilə xarakterizə olunur. Yaşlı şəxslərdə isə bəzən hipertiroidizm atipik keçərək simpatik sinir sistemi aktivasiyası yerinə apatiya və  depressiya, stenokardiyanın və ürək çatışmazlığınının pisləşməsi kimi simptom və əlamətlər verə bilər. Bu kliniki olaraq “apatetik hipertiroidizm” adlanır.

Toksiki çoxdüyünlü ur və toksiki adenoma tipik olaraq uzun müddət çoxdüyünlü uru olan şəxslərdə bəzi düyünlərin və toksiki adenomada həmin tək düyünün autonom funksiya əldə etməsi ilə xarakterizə olunur. Bu halda düyün və ya düyünlər  öz hipofizinin TSH ilə stimulyasiya olunmadan müstəqil və necə gəldi hormon istehsal edirlər.

Hansı az rast gələn hipertirodizm növləri var?

Əslində bu məlumat daha çox mütəxəssislərə maraqlıdır. Buraya hipofiz vəzin TSH sekresiya edən adenomaları, xoriokarsinomalı qadınlarda və bəzi testikulyar kanserli kişilərdə insan xorioqonik  hormonun ifrat miqdarı nəticəsində qalxanvari vəzin TSH reseptorlarının qıcıqlanması, yumurtalıqların  ektopik tiroid hormon sintez edən bəzi teratomaları, funksional metastatik follikulyar və ya papilyar tireoid kanserlər aiddir.  

Hipertiroidizm səbəbindən olmayan tirotoksikozlar hansılardır?

Yuxarıda göstərdiyimiz kimi, müxtəlif tiroiditlər (postpartum, yarımkəskin, ağrısız, radiasion və ya palpasiya ilə induksiya olunmuş) hallar hipertiroidizm olmadan tirotoksikozun səbəbidir. Həmçinin, yod hormonları və ya bu tərkibli məhsulların bilərəkdən, yaxud bilməyərəkdən qida ilə və ya yatrogen qəbulu da bu qrupa aiddir. Maraqlı ola biləcək bir haşiyə kimi qeyd edək ki, endokrinoloq-tiroidoloqlar amerikalı sensasion və dəbdəbəli sərlövhələri sevən jurnalistlər tərəfindən “hamburger tireotoksikozu” adını almış hallarla tanışdırlar. Belə ki, 1984-1985-ci illərdə ABŞ-da Minnesota ştatında və yaxır ərazilərdə  121 nəfərdə tirotoksikozun “mini-epidemiyası” qeyd olundu. Araşdırmalar zamanı məlum oldu ki, xüsusi dadlı olsun deyə qəssablar ətə heyvanın tiroid vəzisinin tikələrini də qatırmış.  Bu isə ifrat hormonlu qida qəbul edən şəxslərdə gözlənilməz tirotoksikoz əlamətlərinin meydana çıxmasına səbəb olmuşdu.   Lütvən nəzərə alın  ki, biz bu məqalədə hamburgerlərin zob yaratdığını demirik. Bu sadəcə ABŞ-da kütləvi-elmi ədəbiyyatda da işlədilən şərti bir addır.

Tirotoksikozun laborator müayinəsində nə olmalıdır?

Qeyd etdiyimiz kimi, TSH təyini ən senzitiv üsuldur. Belə ki, qalxanvari vəzin hormonla bağlı probleminə ilk “reaksiya” TSH-dan gəlir – TSH kəskin azalır. Bir müddət sonra isə T4 və T3-ün miqdarının artması, daha sonra isə isə yüngül leykopeniya, normoxrom normositik anemiya, qaraciyər transaminazalarının, qələvi fosfataza və osteokalsinin yüksəlməsi, yüngül hiperkalsiemiya, hiperfosfatemiya, albumun və xolesterinin isə azalması qeyd olunur.   Ona görə də bu xəstələrdə tirotoksikoza görə standart tiroid panellə yanaşı biokimyəvi və ümumi qan dəyişikliklərini qiymətləndirmək üçün qanın ümumi və biokimyəvi analizi də təyin olunur.

Hipertiroidizm necə müalicə olunmalıdır?

Əvvəlcədən deyək ki, simptomatik yaxşılaşma məqsədilə əksər xəstələrə beta-blokatorlar təyin olunur. Hipertiroidizmləri müalicə etmək üçün isə üç əsas metoddan istifadə olunur.

Tirostatiklərlə dərman müalicəsi – bəzi Avropa ölkələrində, Rusiyada və ölkəmizdə bu metod daha çox dəstəklənir. Üstünlüyü – kifayət qədər effektiv olması və nisbi ucuzluğudur. Zəif cəhəti rekurrent hallarının o biri metodlara nisbətən çox olması, dərmanların bəzən kənar təsirləri və müalicənin gündəlik dərman qəbulu ilə üzun müddət aparılmasıdır.

Radioaktiv yod ilə ablasion müalicə - ən çox Yaponiya və Şimali Amerikada (Kanada, ABŞ) endokrinoloqlar tərəfindən dəstəklənir. Üstünlüyü – sadə və yüksək effektivliyi, əsas zəif cəhətləri isə stasionar müalicənin uzun müddətli olması, müalicə təsirinin gec üzə çıxması, cərrahiyyə kimi burada da müalicədən sonra hipotirodizmin qeyd olunması, hamilələrdə əks-göstəriş olmasıdır.

Cərrahiyyə - əksər vaxt hipertiroidizmlərdə seçim üsulu deyil. Cərrahiyyəyə əsas göstərişlər simptomatik kompressiya verən iri urlar, aşağı RAİU göstəriciləri olan hallar, sənədləşdirilmiş və ya şübhəli tiroid kanser olanlar, iri və qeyri-funksional fotopenik (“soyuq”) və yaxud hipofunksonal düyünlər, hamilələr və yaxın 4-6 ayda hamiləliyi planlaşdıran  qadınlar, yanaşı paratiroid vəzin xəstəlikləri olanlar  və kənar effektlərə görə, yaxud şəxsi təşəbbüslə anitiroid dərmanlardan imtina edənlər sayılır. Orta ağırlıqlı və ağır oftalmopatiyada da  cərrahi müalicə məqsədəuyğundur.

Hipotiroidizm nədir?

Hipotirodizm əksər vaxt vəzin özündə yaranmış dəyişikliklər nəticəsində az hormon istehsalı ilə bağlı yaranan bir vəziyyətdir. Hipotroidizm ifadə olunmuş və ya yumşaq ola bilər. İfadə olunmuş hipotiroidizmdə qanda T4 azalıb və TSH kompensator yüksəlib. Daha çox yayılmış yumşaq və ya subkliniki hipotirodizmdə isə TSH yüksəlsə də, T4 normadadır. Subkliniki hipotiroidizm ya heç bir simptom vermir, ya da hiperxolesterinemiya və yüngül ürək-damar sistemi xəstəlikləri əlamətləri ilə (məsələn, diastolik hipertenziya) özünü göstərir. Ümumuiyyətlə, hipotiroidizm çox yayılmış patoloji vəziyyətlərə aiddir. Məsələn, statistikaya əsasən ABŞ-da əhalinin 4-8%-də subkliniki hipotiroidizm, 0,3-0,4%-də isə ifadə olunmuş hipotiroidizm qeyd olunur. Diaqnoz qoyulan orta yaş adətən ömrün 50-ci illəridir. Qadınlarda kişilərə nisbətən 3 dəfə çox qeyd olunur. Doğuşdan sonra qadınların 5-10%-də tranzitor hipotiroidizm qeyd olunur. Hipotirodizmin ən mühüm səbəbi autoimmun proses olan xroniki limfositik tiroidit – Haşimoto xəstəliyidir. Digər səbəblərə endemik yod çatışmazlığı ilə bağlı hipotiroidizm, spesifik yatrogen hipotiroidizm (cərrahiyyədən, radioaktiv yod müalicəsindən, müxtəlif tirotoksik dərman qəbulundan  sonra), boyun nahiyəsinə irradiasiyadan sonrakı hipotiroidizm, infiltrativ xəstəliklər, mərkəzi (hipofiz-hipotalamus) hipotroidizm aiddir. Əgər hipertirodizmdə hər şey sürətlənirdisə, hipotiroidizmdə hər şey ləngiyir. Xəsətələr yorğunluqdan, əzgünlik və süstlükdən şikayətlənirlər. Başqalarından fərqli olaraq onlara daim soyuqdur.  Qəbizliyə meyllidirlər. Çəkiləri artır. Dəri quruyur, tüklər tökülür. Qadınlarda menstruasiya pozulmaları qeyd olunur. İrəliləmiş hallarda isə bradikardiya, diastolik hipertenziya, periorbital şişkinlik və üzün ödemi, qanda beta-karotinlərin yüksəlməsinə görə sarımtıl dəri, karpal tunel sindromu əlamətləri (əl barmaqlarında ağrılar) qeyd olunur. Palpasiyada və USM-də qalxanvari vəz böyümüş, kiçilmiş və normal ölçülərdə ola bilər. Laborator müayinələrdə tiroid paneldə TSH, T4 və T3 hormonları, antitellər ilə bağlı qeyd olunmuş dəyişikliklərlə yanaşı normoxrom normositik anemiya, hiperxolesterinemiya, hiponatriemiya və kreatin-fosfokinazanın yüksəlməsi qeyd oluna bilər.  Endemik urun laborator diaqnostikasında isə yod-kreatin əmsalı və dəri-yod sınağı istifadə oluna bilər. Bütün ifadə olunmuş hipotireozlu xəstələr hormon əvəzedici müalicə almalıdırlar. TSH-da davamlı yüksəlmə qeyd olunan subkliniki hipotiroid vəziyyətlərin də tiroid preparatlarla müalicəsi məqsədəuyğundur. Digər əksər subkliniki hipotiroid vəziyyətlərin isə tibbi müşahidədə olması tövsiyyə olunur.

Yekun

Qalxanvari vəzin xəstəlikləri təkcə endokrinoloji deyil, ümumiyyətlə çox yayılmış xəstəliklərə aiddir. Ona görə də müxtəlif qeyri-spesifik şikayətlərlə müraciət edən xəstələrdə skrininq müayinələr aparılması məqsədə uyğundur.

© Materiallardan istifadə edərkən hiperlinklə istinad olunmalıdır.