Şilotoraks (Akciğer zarları arasında lenf sıvısı birikmesi)

Şilotoraks lenfatik kanalın bütünlüğünün bozulması sonucu akciğer zarları arasında (plevra boşluğu) lenf sıvısının toplanmasıdır. Yemek borusu (özofagus) cerrahisi, kalp-damar (kardiyovasküler) cerrahisi, sol köprücük kemiği altındaki atar damarın (subklaviyan arter) serbestleştirilmesini gerektiren göğüs cerrahisi ameliyatlatları, akciğer kanseri için yapılan ameliyatlar (rezeksiyon), evreleme ve tedavi edici cerrahi işlem için mediastinal cerrahinin yapılmasını gerektiren durumlarda ameliyat sonrası (postoperatif dönem) şilotoraks gelişebileceği gibi, boyun ve göğüsün delici (penetran) yaralanmaları ile de ortaya çıkabilir. Lenf kanalının (duktus torasikus) yaralanması künt, delici (penetran) yaralanma (travma) sonucu veya cerrahi sırasında oluşabilir. Künt yaralanmanın en sık oluş mekanizması omurganın ani arkaya zorlanması (hiperekstansiyon) neticesinde lenf kanalının diyaframın hemen üzerinden yırtılmasıdır.

Ateşli silah veya delici kesici aletlerle lenf kanalının yaralanması nadirdir. Cerrahi olarak lenf kanalının yaralanması kalp, akciğer, ana atar damar (aort), yemek borusu, sempatik zincir ve köprücük kemiği altındaki atar damarıyla ilgili girişimler sırasında meydana gelir. Lenf kanalının tümörlerle tutulumu direkt yayılım (invazyon) veya tümör embolisi ile ortay çıkabilir. Şilotoraksların %50’den fazlasında neden tümörlerdir; lenfoma en sık rastlanan nedendir.

Göğüs boşluğunun boşaltılması ile (torasentez) sıvının süt beyazı görünümü şilotoraksı düşündürmeli ve tanı biyokimyasal yöntemlerle netleştirildikten sonra tedaviye hızla başlanmalıdır. Metabolitler, su ve sodyum, klor, potasyum vb elektrolitler açısından zengin olan şilotoraks sıvısının devamlı kaybı özellikle ek hastalığı olan kişilerde ve çocuklarda genel durumu çabuk kötüye götürebilir. Tedavide akciğer zarları arasındaki sıvının boşaltılması, az yağlı diyet ve damardan besleme (parenteral nütrisyon) 2 hafta süre ile denenir, cevap alınamayan hastalarda lenf kanalı cerrahi olarak bağlanır.

Duktus torasikus (lenf kanalı) lenfatik sistemi toplar damar (venöz) sisteme taşıyan ana damardır ve sindirim (gastrointestinal) sistemden emilen yağlaı taşıma görevi vardır. Künt göğüs yaralanmalarına bağlı “travmatik şilotoraks” enderdir. Omurganın (vertebral kolon) ani ileri düzeyde arkaya esnemesine neden olan künt yaralanmalar şilotoraksa sebep olur. Travmatik şilotoraks oranını %2.6'dır. Tanı genellikle sıvı örneği alınarak (torasentez veya drenaj sıvısı) makroskopik görünümüyle konulur. Süt beyazı görünüm şilotoraksı akla getirmelidir. Şilöz sıvı yoğundur ve lenfosit hücrelerinden zengindir. Bakterileri öldürebilme (bakteriyostatik) özelliği lesitin ve yağ asidi içermesinden dolayıdır. Tahriş edici değildir. Biyokimya tetkiklerinde 110 mg/dL üzerinde trigliserid olması, kolesterol-trigliserid oranının 1’den küçük olması ve mikroskopik olarak Sudan III ile boyanan yağ kabarcıklarının tespit edilmesi tanıyı netleştirir. Cerrahi dışı (konservatif) tedavi süresi çeşitli yayınlarda 1 ile 8 hafta arasında değişmektedir. Tedavinin seyrini ve başarısını başka bir problem (komplikasyon) gelişmesi, total damardan beslenme ve lenf sıvısının akış miktarı etkilemektedir. Önceki yıllarda şilotoraksın %100’e yaklaşan oranlarda ölümcül olduğu bildirilmişse de, cerrahi girişim ile lenf kanalındaki açıklığın kapatılması ölümcüllüğü büyük oranda düşürmüştür. Travmatik şilotoraksta lenf kanalındaki açıklık sıklıkla (%70-75) cerrahi dışı koruyucu tedavi ile kendiliğinden olarak kapanır.

Cerrahi tedavide temel prensip lenf kaçağın tamamen durudurulmasına yöneliktir. Çeşitli cerrahi girişim yöntemleri uygulanabilir. Endoskopi (torakoskopi) veya açık cerrahi (torakotomi) ile lenf kanalının bağlanması ile yapılabileceği gibi bütün bağlama (mass ligasyon), akciğer zarının soyulması (plevrektomi veya dekortikasyon) ile da yapılabilir. Açık cerrahi ile başarı oranı %90’nın üzerindedir.

Açık cerrahiye alternatif olabilecek diğer tedavi yöntemleri video destekli torakoskopik girişim (VATS), akciğer ile karın arasında kateter yerleştirilmesi (plevro-peritoneal şant), göğüs içine yapıştırıcı (sklerozan) madde enjeksiyonu, kimyasal madde ve talk ile akciğer zarlarının yapıştırılmasıdır (plöredez). Ancak bu yöntemlerin başarısı açık cerrahiden daha azdır [5,6]. Şilotoraksda VATS lenf kanalının yırtıldığı yerin saptanabilmesi ve plöredez amacıyla kullanılabilir. Ancak VATS ile lenf kanalının bağlanması ile %90 başarı elde ettiğini bildiren yayınlar vardır.

Travmaya bağlı şilotoraks seyrek gelişen, ama kolay tanı konabilen bir durumdur. Hayatı tehdit edecek yan problemlere yol açabileceğinden hızla koruyucu tıbbi tedaviye başlanmalı, 10-14 gün içinde tedaviye cevap alınamayan olgularda komplikasyon riski yükseleceğinden cerrahi tedavi hızla ve erkenden uygulanmalıdır.

Kaynaklar:
- Ikonomidis JS. Chylothorax after blunt chest trauma: A report of 2 cases. Can J Surg 1997;40:135-8. 
- Valentine VG, Raffin TA. The management of chylothorax. Chest 1992;102:586-91. 
- Metin M, Sayar A, Gürses A, et al. Traumatic chylothorax and its management (consecutive 8 cases). Respiratory Dis 1998;9:333-9. 
- Karaoğlanoğlu N. Isolated chylothorax after penetrating trauma. Acta Chir Hung 1999;38:67-9. 
- Graham DD, McGahren ED, Tribble CG. Use of video- assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax. Ann Thorac Surg 1994;57:1507-12.
- Hood RM. Pulmonary and plevral complications. In: Hood RM, Boyd AR, Culliford AT, eds. Thoracic Trauma. Philadelphia: WB Saunders, 1989:357-82.