Bronşektazi (Bronşların Kalıcı Genişlemesi)

   Bronşektazi, bronşların kronik ve yıkıcı iltihaplanması ile gelişen, geri dönüşümsüz genişlemesidir. Sebep akciğerlerin iltihaplanması be bronşların tıkanmasıdır (obstüksiyon). Modern cerrahi ve anestezinin gelişmesinden önce, fizyoterapi (postüral drenaj) ve endoskopik (bronkoskopi) temizlikten (aspirasyon) başka tedavi seçeneği yoktu. Öyle ki, şikayetlerin başlamasından sonra yaygın iltihaplanma (sepsis, zatüre-pnömoni, akciğer absesi) ve solunum yetmezliğinden dolayı 3-6 yıllık bir dönemde ölüm oranı %49, sağ kalım süresi ise13 yıl idi.
   Cerrahi ve anestezideki bilimsel ilerlemeler, cerrahiyi seçilecek yöntem yapmıştır. Ancak yoğun antibiyotik tedavisinin ilerlemesi, kızamık, boğmaca ve verem-tüberkülozun eradike edilmesi bronşektazinin yeni olgu sayısını (insidans) önemli oranda azaltmış ve tedaviyi tıbbi yöntemlere doğru yönlendirmiştir. Ancak, gelişmiş ülkelerde antibiyotiğedirençli organizmaların ortaya çıkması, bağışıklığı baskılanmış hastaların, yaşlı nüfusun ve hastane iltihaplarının artması gibi nedenlerden, öncesi kadar olmasa da, görülmeye devam etmektedir. Kuzey Amerika ve Avrupa’daki beyaz populasyonda en sık neden kistik fibrozistir. Gelişmekte olan ülkelerde fakirlik, kötü temizlik (hijyen), yanlış inanışlar, hastane ve doktor yetersizliği gibi sebeplerden dolay, bütün iltihabi (süpüratif) akciğer hastalıkları ciddi bir sağlık sorunu olarak kalmaya devam etmektedir. Bronşektazi sağaltımında cerrahi rezeksiyonun rolünü inceleyen çalışmalarda, tıbbi tedavinin üstünlüğü de gösterilmiştir; seçilen olgularda ise cerrahi rezeksiyonun tam sağaltım-iyileşme elde edildiği bildirilmiştir.
   Bronşektazi, sıklıkla sol akciğerde görülür. Avrupa ve Amerika kıtalarında kadınlarda sık görülür. Türkiye ve Ortadoğu’da erkeklerde sıktır. Patolojik görünüm silindirik ve kistiktir (sakküler) çoğu zaman. Kistik yapı, akciğer dokusunda (parankim) hastalığın son aşamasında olduğunu anlamındadır. Kistik form kanlanma bozulmuşken, silindirik formda kanlanmanın olduğu sintigrafik ve anjiografik olarak gösterilmiştir. Hastalık nadiren doğumsal bronşlarla yemek borusu arası bağlantı olması durumunda (bronko-özofageal fistül) görülür ve kolonun çıkarıldığı (kolektomi) durumda da görülebilir. Tomografi hem bronşektazi tanısında, hem de sakküler ve kistik ayrımında yararlıdır. Yüksek çözünürlüklü Bilgisayarlı Tomografi (YÇBT) tanıda ve cerrahiye aday hasta seçiminde oldukça yol göstericidir. BT ile akciğer dokusu-parenkim hastalığına ait bulgular da (fibroz) ortay konabilir.
   Tedaviye medikal yani tıbbi olarak ilaç tedavisi ile başlanmalıdır. Amaç havayolu tıkanıklığını azaltmak ve alt solunum yollarındaki bakterileri elimine etmektir. Antibiyotikler, postüral fizyoterapi, inhale bronkodilatatörler ve kortikosteroidler kullanılmalıdır.
   Bronkoskopi darlık, varsa kanser, yabancı cisim, kanama odağı-hemoptizi varsa bunları tespit etmeye ve aynı zmanda koyu balgamı temizlemek ve hava yolunu açık tutmaya ve hastayı cerrahiye hazırlamaya çok faydası olan bir müdahaledir.
   Cerrahi; Bronşektazi için ilk başarılı cerrahi ameliyat (bir akciğer lobunun çıkarılması-lobektomi); akciğerin sönmesi-pnömotoraks, verem-tüberküloz ve iltihabi-süpüratif hastalıklarının cerrahi tedavisinde de faydalı bir şekilde ilk defa Samuel Robinson 1909 yılında gerçekleştirmiştir. Hasta akciğer bölümlerinin akciğerin fonksiyonuna katkısı çok az olduğu için, cerrahi olarak çıkarılmalarının kötü yönde etkisi yoktur. İltihaplı segmentlerin bırakılması diğer sağlam segmentlere de yayılma olasılığı nedeniyle doğru değildi. Cerrahinin amaçları, ilaç tedavisinden fayda görmeyen ya da belli oranda fayda gören hastanın yaşam kalitesini artırmak ve ampiyem, şiddetli ya da nüks kanama-hemoptizi ve akciğer absesi gibi ciddi problemleri önlemektir. Beslenmesi iyi olan bronşektazilerde akciğerin zamanla düzelmesi olasıdır, bu nedenle cerrahi-rezeksiyonun beslenmesi olmayan olgularda yapılması uygundur; sintigrafik çalışma yapılması bu olgularda yapılmalıdır.
   Akciğer damar görüntülemesi (anjiyografi) silindirik tipin beslenmesinin iyi olduğunu (perfüze), diğer taraftan kistik tipinbeslenmesinin olmadığını (non-perfüze) göstermiştir ve kanlanma olduğu zaman gaz alış verişinin sürdüğü kabul edilmiştir. **Sintigrafik yöntem, anjiografiye göre noninvaziv ve kolay bir yontemdir.
   Akut iltihabi bronşit, ameliyat öncesinde uygun antibiyotiklerle ciddi sağaltımı sağlanmalıdır . Ameliyat sırasında çift lümenli endotrakeal tüp kullanılmalıdır. Bronş güdüğü (stump) akciğer zarı (plevra) ile güçlendirilmelidir.
   Bronşektazili hastayı düşkün hale getiren bol, iltihabi nükseden akut ateşli ataklar ve medikal (ilaç) tedavinin yetmezliği, cerrahi için yeterli kabul edilmelidir.
   Yalancı bronşektazi (psödobronşektazi) doğru ayırt edilmelidir. Özellikle çocuklarda, akciğer iltihaplanmaları sonrası silindirik bronş genişlemesi (dilatasyon) tarzında kendini gösterir. 6 ay kadar uzayabilen bir medikal tedaviyle düzelir.
   İki taraflı olgularda ameliyat kontrendike kabul edilse de, yalnızca şiddetli olan tarafı ameliyat etmek, daha az şiddetli tarafı önce veya daha şiddetli tarafı önce ameliyat etmek gibi farklı yaklaşımlar bildirilmiştir. Bronşektazik akciğer kısımlarının kanlanma durumuna göre karar vermek daha doğrudur. Üç ve dört evreli ameliyatları da içeren 10 segmentten fazla rezeksiyonunyapıldığı olgularda mortalite ve morbidite çok farklı bildirilmemiştir.
   “Yaygın bronşektazi” ameliyat için engel değildir. Tek taraflı olgularda tam düzelme oranı daha iyidir (%95). Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi medikal tedavi süresinden daha azdır. Literatürde ölüm oranları %2-10 ve hastalık (morbidite) %10-30 arasında verilmektedir. Sonuç olarak bronşektazi tedavisinde cerrahi en efektif yöntemdir. Hastalığın ağırlığı ve kapsamı iyi belirlenmeli ve cerrahi gereklilik buna göre değerlendirilmelidir. Sintigrafik çalışmalar, cerrahinin boyutunu belirlemede faydalı olabilmektedir.

Kaynaklar:
- Adebonojo SA, Grillo IA, Osinowo O, Adebo OA. Suppurative diseases of lung and pleura: A continuing challenge in devoloping countries. Ann Thorac Surg 1982;33:40-7. 
- Pare JAP. Diseases of the airways. In: Faser RS, Pare JAP, Fraser RG, eds. Synopsis of the Chest. Philadelphia: WB Saunders, 1994:622-703. 
- Annest LS, Kratz JM, Crawford FA. Current results of treatment of bronchiectasis. J Thorac Cardiovasc Surg 1982;83:546-50. 
- Miller JI. Bacterial infections of the lungs and bronchial compressive disorders. In: Shields T W, ed. General Thoracic Surg e r y. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000:1039-52. 
- Ashour M, Al-Kattan KM, Jain SK, et al. Surgery for unilateral bronchiectasis: Results and prognostic factors. Tuber Lung Dis 1996;77:168-72. 
- Sethi GR, Batra V. Bronchiectasis: Causes and management. Indian J Pediatr 2000;67:133-9. 
- Doğan R, Alp M, Süzer K, et al. Surgical treatment of bronchiectasis: A collective rewiev of 487 cases. Thorac Cardiovasc Surgeon 1989;37:183-6. 
- Kutlay H, Cangir AK, Enon S, et al. Surgical treatment in bronchiectasis: Analysis of 166 patients. Eur J Cardiothorac Surg 2002;21:634-7 
- Agasthian T, Deschamps C, Trastek VF et al. Surgical management of bronchiectasis. Ann Thorac Surg 1996;62:976-80.
- Ashour M, Al-Kattan K, Rafay MA, et al. Current s u rgical therapy for bronchiectasis. World J Surg 1996;23:1096-104.