Uşaqlarda kəskin appendisit

Kəskin appendisit nədir?

Kor bağırsağın soxulcanabənzər çıxıntısının (appendiks) kəskin iltihabına kəskin appendisit deyilir.

Appendisitin rast gəlmə tezliyi

Uşaqlarda qarın boşluğunda icra edilən təcili cərrahi əməliyyatların 75%-ni kəskin appendisit diaqnozuna görə icra olunan appendektomiya əməliyyatı təşkil edir. Həyatboyu oğlanlarda appendisitin rastgəlmə tezliyi 9%, qızlarda isə 7%-dır. Ortalama hər 15 nəfərdən birində müəyyən yaş dövründə appendisitə rast gəlinir. Kəskin appendisit bütün yaşlarda qeyd edilir. 1 yaşa qədər uşaqlarda 1%, 1-3 yaşda 5%, 4-6 yaşda 13%, 7-12 yaş arasında isə 81% hallarda olur. Yenidoğulmuş uşaqlarda nadir hallarda rast gəlinir. Appendisit diaqnozu qoyulmuş hər 3 nəfərdən 1-i 18 yaşdan aşağıdır.

Kəskin appendisitin əmələ gəlmə səbəbləri

Kəskin appendisitin əsas səbəbi appendiks mənfəzinin hər hansı bir səbəbdən tutulmasına görə burada iltihabi prosesin başlamasıdır. Bu səbəblərə mənfəzə daxil olan fekalit (nəcis daşı), parazit(qurd), yad cisim, selikaltı qat limfa düyünlərinin böyüməsi və s. ola bilər. Uşaqlarda appendiks mənfəzinin tutulması daha çox sistem infeksiyon xəstəlikləri  (Salmonella, Şigella, Yersinia enteritləri), qızılca, su çiçəyi, sitomeqalovirus, adenovirus  kimi virus infeksiyaları zamanı böyüyən limfa düyünləri səbəbindən baş verir. Nəcis daşları (fekalit) isə ikinci əsas səbəbdir. Kəskin appendisit diaqnozu qoyulmuş uşaqların 20%-da , perforativ (deşilmiş) appendisit zamanı isə 30-40% hallarda səbəb nəcis daşlarıdır.

Appendiks mənfəzinin tutulması burada seliyin yığılıb qalmasına və bir neçə saat ərzində mənfəz daxili təzyiqin artaraq limfatik və venoz axını pozaraq yerli ödemə, sonradan isə appendiks divarında qan dövranının pozulmasına gətirib çıxardır. Eləcə də tutulma çıxıntı daxilində bakteriyaların artmasına səbəb olur. Appendiksdə başlayan iltihab orqanizm tərəfindən məhdudlaşdırıla bilmədikdə , appendiks divarındakı işemiya onun perforasiyasına (deşilməsinə ) gətirib çıxardır.

İnsanların çoxunda (95%) appendiks intraperitoneal (peritondaxili) yerləşir. İntraperitoneal apendikslərin 30%-da çıxıntının ucu çanaqda, 65% hallarda isə kor bağırsağ arxasında yerləşir. 5% hallarda isə appendiks ekstroperitoneal (peritonxarici) olub, kor və ya yoğun bağırsağ arxasında yerləşir. Çıxıntının uzunluğu bir neçə sm-dən 33 sm-dək ola bilər, eni isə 6 mm və ya daha aşağıdır.

Orta uzunluq 8 sm. qeyd edilir. Çıxıntıda selikaltı limfa düyünləri uşaq doğularkən az sayda olur. 12 yaşına kimi bu say 200-ə çatır, 30 yaşdan sonra isə birdən-birə azalır. Kəskin appendisitin mərhələsinə uyğun olaraq bir sıra təsnifatların mövcud olmasına baxmayaraq, hal-hazırda sadə və fəsadlaşmış apendisit bölgüsündən istifadə edilir.

Kəskin appendisitin kliniki əlamətləri

Kəskin appendisit zamanı kliniki əlamətlər müxtəlif  yaş qruplarında müxtəlif olur.

Böyük yaşlı uşaqlardan fərqli olaraq 3 yaşa qədər uşaqlarda kəskin appendisitin kliniki gedişi ağır, diaqnostikası isə çox mürəkkəbdir ki, bu da yaş xüsusiyyətləri ilə əlaqədardır.

3 yaşa kimi uşaqlarda mərkəzi sinir sisteminin funksional çatışmazlığı nəticəsində bütün kəskin xəstəliklər özünü oxşar kliniki əlamətlərlə biruzə verir. Kiçik yaşlı uşaqlarda müayinə aparmağa çətinlik törədən spesifik amillər-uşağın ağlaması, narahatlığı, baxışa müqavimət göstərməsi və s. xəstəliyin yerli əlamətlərini aşkar etməyə mane olur.Bu yaşda uşaqlarda appendiksdə iltihabi proses çox surətlə inkişaf edir, prosesin məhdudlaşdırılması isə zəif olur. Ona görə də bu yaşda uşaqlarda əksər hallarda fəsadlaşmış appendisit qeyd edilir.

Uşaqlarda kəskin appendisit zamanı ilkin olaraq ağrı qeyri-müəyyən olub,  göbək ətrafında hiss edilir. Sonradan bu şikayətlərə uşaqda ürəkbulanma, qusma, iştahsızlıq da qoşula bilər. Bu şikayətlərin  qarındakı ağrıdan əvvəl özünü biruzə verməsi, kəskin appendisit diaqnozu ehtimalını azaldır. Mənfəzdaxili təzyiqin kapilyar təzyiqi keçməsi nəticəsində appendiksin daxilindəki bakteriyalar limfatik və venoz axını pozulan çıxıntının divarından perforasiya (deşilmə) olmadan da qarın boşluğuna keçir. Mikroorqanizmlərin ödemli, iltihabi və işemik appendiks divarından qarın boşluğuna düşməsi iltihabi prosesi lokallaşdırmağa görəvli olan mexanizmləri hərəkətə keçirir. Beləki, böyük piylik və nazik bağırsağlar dərhal iltihab sahəsini əhatə edir. Appendiks sahəsindəki pariyetal periton səfhəsinin (qarındaxili pərdə) iltihaba qoşulması  əvvəlcə göbəkətrafı nahiyyədə olan ağrının qarnın sağ qalça çuxurunda lokallaşmasına səbəb olur. Eləcə də bu nahiyyədə əzələ gərginliyi və spazmı qeyd edilməyə başlayır.

Kəskin appendisit zamanı qarın ağrısı əksər hallarda xəstəliyin ilkin əlamətidir. Ağrının ardından iştahsızlıq (60%), ürək bulantı və qusma da ortaya çıxır (80%). Qusma adətən ağrının başlamasından qısa vaxt sonra qeyd edilir. Bəzən isə qusma qarın ağrısından əvvəl ilkin şikayət kimi özünü biruzə verir. Qarındakı ağrı iltihab başladıqdan 12 saat sonra özünü daha qabarıq biruzə verir və uşağın aktivliyini məhdudlaşdırır. Bu dövrdə ağrı artıq sağ qalça çuxurunda qeyd edilmiş olur. İltihabi proses uşağın temperaturunun qalxmasına səbəb olur. Temperatur adətən 38 ⁰C ətrafında olur. Daha yüksən temperatur yayılmış peritonit zamanı qeyd edilir. 40 ⁰C civarında olan temperatur zamanı uşağın müayinəsi zamanı peritonit-iltihabın qarın boşluğuna (periton qişasına) yayılması diaqnozu təsdiqlənmirsə, temperatur və qarın ağrısını başqa xəstəlik ilə əlaqələndirmək lazımdır.

Yuxarıda sadalanan kliniki əlamətlər (qarında ağrı, qusma, temperaturun yüksəlməsi) adətən çox təsadüflərdə müşahidə olunur. Lakin 15-20% hallarda isə kəskin appendisitin kliniki əlamətləri özünü çox zəif biruzə verir ki, bu da adətən  appendiksin atipik lokalizasiyalarında olur. Bəzən appendiks sidik kisəsinə söykənərək dizurik əlamət(tez-tez sidiyə getmə), düz bağırsağa təmas edərək ishal halları baş verə bilər. Bəzən isə çıxıntı kor bağırsağın arxasında yerləşərək kəskin appendisit üçün xarakterik olan əlamətlərin gec meydana gəlməsinə səbəb ola bilər.

Kəskin appendisitin diaqnozu

Uşaqlarda kəskin appendisit diaqnozu uşaq cərrahının baxışı, anamnestik məlumat, kliniki əlamətlərə (qarında ağrı, qusma, temperaturun yüksəlməsi) və aparılan əlavə müayinə üsullarına əsasən qoyulur.

Müayinədən əvvəl uşağın davranışına fikir verilməlidir. Müayinə əsnasında şən, müayinə çarpayısına tullanaraq çıxan uşaqda, eləcə də ac olduğunu deyən və ya ağrıya rəğmən qısa müddət əvvəl iştahla yeməyini yeyən uşaqda kəskin appendisit olma ehtimalı aşağıdır . Kəskin appendisit diaqnozu qoyulmuş uşağın üz ifadəsi sıxıntılıdır. Kəskin appendisit qeyd edilən uşaqlar süstləşir,  narahat olur, az hərəkət etməyə calışır, yeməkdən, oynamaqdan imtina edirlər, yuxuları səthi olur, tez-tez yuxuda diksinir, ayılaraq ağlayırlar və ümumiyyətlə ətrafdakı adamlarla az ünsiyyətə girməyə çalışırlar. Uşağın narahatlığı qarnında ağrının artması ilə əlaqədardır. Ağrıdan qorunmaq üçün uşaq ayaqlarını qarnına yığıb yan və ya arxası üstə uzanmış olur. 

Müayinə uşaqla söhbət edilərək aparılmalıdır. Uşağın fikri yayındırılaraq qarnı tam müayinə olunmalıdır. Müayinə qarnın sol aşağı yarısından başlamaqla aparılır kəskin appendisit əlamətləri olan uşaqda sağ qalça çuxurunda həssaslıq qeyd edilir.

Xəstəyə diaqnoz qoymaq üçün laborator, ultrasonoqrafiya (USM) və ehtiyac olarsa komputer tomoqrafiya (KT) müayinə üsullarından da istifadə edilə bilər. Şübhəli hallarda diaqnostik laparoskopiya da icra edilə bilər.

Kəskin appendisitin fəsadları

Kəskin appendisitin fəsadlarına appendikulyar infiltrat, appendikulyar abses, peritonit və s. aiddir. Appendikulyar infiltrat dedikdə destruktiv dəyişikliyə uğramış  appendiks çıxıntısının ətrafında üzv və toxumaların (xüsusilə bağırsağ ilgəkləri və böyük piylik) iltihablaşaraq vahid bir konqlomerat əmələ gətirməsi başa düşülür. Korservativ müalicə fonunda appendikulyar infiltrat sorula və ya çıxıntının perforasiyası nəticəsində appendikulyar absesə çevrilə bilər. Destruktiv appendisit zamanı iltihabın qarın boşluğuna (periton qişasına) yayılmasına isə peritonit deyilir.

Uşaqlarda appendiksin perforasiyası (deşilməsi) onun divarının incə olması ilə əlaqədar olaraq daha qısa müddət ərzində baş verir. Perforativ appendisit 13-30% hallarda ilk 24 saat, 70-80% hallarda isə 48 saat içində ortaya çıxa bilər. Uşağın şikayətləri nə qədər uzun müddət olarsa appendiksin perforasiya (deşilmə) riski də bir o qədər çoxdur. 2 yaşdan yuxarı bütün uşaqlarda appendiksin perforasiya sıxlığı 15-65%, məktəb öncəki dövrdə bu sıxlığ 50-70%, 2 yaşdan aşağı uşaqlarda isə 95%-dır.Hətta 1 yaşdan aşağı olan uşaqlarda bu risk 100%-a yaxındır. Xəstələrin 2/3-də perforativ (deşilmiş) appendisitə səbəb xəstəxanaya gec müraciət olunmaqdır (kiçik yaşlı uşaqlarda isə həm də yaş xüsusiyyətləri).

Kəskin appendisitin müalicəsi

Xəstəyə fəsadlaşmamış (sadə) appendisit diaqnozu qoyulubsa damardaxili infuzion (sistem) və antibakterial müalicə təyinatından sonra appendektomiya- cərrahi əməliyyat vasitəsilə apendiksin (soxulcanabənzər çıxıntı) çıxarılması icra olunur.

Əməliyyat açıq və ya qapalı-laparoskopik üsulla icra edilə bilər. Açıq əməliyyat sağ qalça çuxurunda köndələn və ya çəp kəsiklə icra olunur. Xəstəxanada qalma müddətinin az olması, az travmatiklik, əməliyyatdan sonrakı bərpa müddətinin tez olması baxımından laparoskopik əməliyyata daha çox üstünlük verilir. Əməliyyatdan sonra xəstə 1-3 gün şöbədə qalaraq evə yazılır.

Fəsadlaşmış appendisit zamanı isə fəsadın növündən və uşağın ağırlıq dərəcəsindən asılı olaraq müalicə növü seçilir. İlkin olaraq bütün xəstələrə damardaxili infusion (sistem) və antibakterial müalicəyə başlanılır.Əgər xəstədə perforativ appendisit və peritonit əlamətləri qeyd edilərsə xəstə təcili appendektomiya əməliyyatına alınır. Perforasiya nəticəsində formalaşmış abses varsa xəstəyə antibakterial və infuzion müalicə ilə yanaşı abses boşluğunun drenəsi, iltihabi proses söndükdən sonra isə planlı şəkildə apendektomiya əməliyyatı məsləhətdir və ya xəstədə apendikulyar infiltrat qeyd edilərsə xəstəyə yalnız infuzion və antibakterial müalicə aparılır, iltihabi proses sorularsa 2-3 ay sonra planlı appendektomiya əməliyyatı icra edilir, əgər infiltrat absesləşərsə abses boşluğunun drenəsi, iltihabi proses söndükdən sonra isə planlı şəkildə apendektomiya əməliyyatı məsləhətdir

Sadə appendisit zamanı 3%, fəsadlaşmış appendisit zamanı isə 16-18% hallarda əməliyyatdansonrakı ağırlaşmalara rast gəlinir. Ağırlaşmalara ən çox əməliyyatdansonrakı abseslər aiddir. Beləki, sadə appendisit zamanı buna 1%-dan aşağı, fəsadlaşmış appendisit zamanı isə 1-15% hallarda rast gəlinir. eləcədə yara infeksiyalaşmasına fəsadlaşmamış appendisit əməliyyatından sonra 1%, fəsadlaşmış appendisit əməliyyatından sonra  isə 16% hallarda rast gəlinə bilər.

Valideynlər nəyə diqqət yetirməlidirlər

Hər bir valideyn bilməlidir ki, kəskin appendisit bütün yaşlarda rast gəlinir. Beləki, 1 yaşa qədər uşaqlarda 1%, 1-3 yaşda 5%, 4-6 yaşda 13%, 7-12 yaş arasında isə 81% hallarda rast gəlinir. Yenidoğulmuş uşaqlarda belə nadir hallarda kəskin appendisitə rast gəlinə bilər. Çox vaxt valideynlər uşaq yaşlarında kəskin appendisitə rast gəlinməsini bilmirlər, bu da bu xəstəlik zamanı uşaq cərrahına gec müraciət olunmasına və ağırlaşmalara gətirib çıxardır. Ümumiyyətlə uşaqda qarında ağrı şikayətləri olarsa xüsusilə də bu şikayətə ürəkbulanma, qusma, temperaturun yüksəlməsi şikayətləri qoşularsa ilk müraciət olunası həkim uşaq cərrahıdır. Hətta qarında ancaq ağrı şikayəti varsa belə ilk olaraq uşaq cərrahının müayinəsi aparılmalı, uşaqda kəskin appendisit və digər kəskin cərrahi xəstəliklər inkar olunaraq uşaq pediatra yönəldilməlidir. Kəskin appendisit zamanı ağrı adətən daimi xarakter daşıyır və artmağa meyilli olur.Yaddan çıxartmaq lazım deyil ki, kəskin appendisit zamanı vaxtında həkimə müraciət olunarsa bu vaxtında müalicənin başlanmasına və fəsadların azalmasına gətirib çıxardır.  

Həkimlə əlaqə:
Mob: (+994) 50 373-31-73
Klinika: Azərbaycan Tibb Universiteti Tədris Cərrahiyyə Klinikası

 

© Materiallardan istifadə edərkən hiperlinklə istinad olunmalıdır.